LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

Nomor : 019/LHP/PM.01.02/06/02/2024

I. Data Pengawas:
1. Tahapan yang diawasi : Pemungutan Suara dan Penghitungan
Suara Pemilu 2024
2. Nama Pelaksana Tugas : ………………………………..
Pengawasan
3. Jabatan : PENGAWAS TPS ……
DESA/KELURAHAN ………
KECAMATAN ………. KABUPATEN
………. PROVINSI ………………….
4. Nomor Surat Perintah : 019/PP.00.02/K.JT-17/06/02/2024
Tugas
5. Alamat : ……………………………………….

II. Kegiatan Pengawasan

1. Kegiatan
a. Bentuk : Pengawasan Langsung
b. Tujuan : Memastikan proses pemungutan dan
penghitungan suara di Tingkat TPS sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.
c. Sasaran : Petugas Kelompok Penyelenggara
Pemungutan Suara (KPPS)
d. Waktu dan Tempat : Hari : Rabu
Tanggal : 14 Februari 2024
Jam : 07.00 WIB s.d. …… WIB
Tempat : ………………………………

III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan

1. Pengawasan pemungutan suara di TPS (….) Desa (…..) Kecamatan
(……) Kabupaten (…..) Provinsi (…..) . Petugas KPPS telah memasang
salinan DPT, DPTb, DCT, dan DCT yang TMS (jika ada) pada papan
pengumuman di lokasi TPS. Proses pemungutan suara dimulai pada
pukul (….. WIB) diawali dengan pengucapan sumpah atau janji
 anggota KPPS atas nama: (sebutkan nama 6 orang petugas KPPS)
No Nama KPPS
1
2
3
4
5
6

dan petugas ketertiban TPS

1. Nama Linmas
2. Nama Linmas
oleh Ketua KPPS (sebutkan nama Ketua KPPS) sudah/tidak sesuai
dengan SK KPU Kabupaten/Kota (….) nomor (…..) tentang (…..) yang
menyebutkan nama-nama petugas KPPS di TPS (…) Desa (…..)
Kecamatan (…..) Kabupaten/Kota (……) yaitu (sebutkan nama
petugas KPPS apabila tidak sesuai antara yang disumpah dengan
SK KPU).
2. Saksi partai politik
No Nama Saksi Asal Partai

No Nama Saksi Untuk Saksi DPD

No Nama Saksi Paslon Presiden dan

Wapres
telah menyerahkan surat mandat kepada petugas KPPS. Terdapat
saksi yang memakai atribut partai politik dan/atau paslon
Presiden (sebutkan nama partai/paslon), selanjutnya kita berikan
imbauan secara lisan untuk melepaskan atribut tersebut.
Petugas KPPS memperlihatkan kepada saksi, Pengawas TPS, dan
pemilih yang sudah hadir bahwa kotak suara masih dalam keadaan
tersegel. Ketua KPPS kemudian membuka kotak suara dan
mengeluarkan isi dalam kotak suara yang berisi surat suara dan alat
kelengkapan administrasi lainnya. Adapun data rincinya sebagai
berikut: (sebutkan isi dimasing-masing kotak suara)
a. Kotak Suara Presiden dan Wapres
NO Isi Kotak suara
1
2

dst
b. Kotak Suara DPD
NO Isi Kotak suara
1
2

dst
c. Kotak Suara DPR
NO Isi Kotak suara
1
2

dst
d. Kotak Suara DPR Provinsi
 NO Isi Kotak suara
1
2

dst
e. Kotak Suara DPR Kabupaten
NO Isi Kotak suara
1
2

dst

3. Jumlah DPT pada TPS (…) Desa (…..) Kecamatan (…..)

Kabupaten/Kota (……) sebanyak (….. pemilih) terdiri dari (…. pemilih
Laki-laki) dan (…… pemilih Perempuan). Jumlah surat suara yang
tersedia sebanyak (…… surat suara) setiap jenis pemilu,
sesuai/tidak sesuai dengan ketentuan yaitu jumlah ketersediaan
surat suara di TPS sebanyak jumlah DPT ditambah 2% dari jumlah
DPT.
4. Ketua KPPS menandatangani seluruh surat suara masing-masing
jenis pemilu. (sesuaikan peristiwa, contoh: surat suara
ditandatangani anggota KPPS atau selain petugas KPPS, sebutkan
nama).
5. Tersedianya/tidak tersedianya alat bantu tuna Netra (braille
template) di TPS (untuk TPS yang terdapat pemilih tuna Netra).
6. Terdapat surat suara rusak sebanyak (……surat suara) pada jenis
surat suara (…..). (disebutkan apabila ada surat suara yang rusak
pada masing-masing jenis surat suara).
7. Terdapat pemilih penyandang disabilitas dan /atau yang
mempunyai halangan fisik lainnya dibantu oleh pendamping
(nama pemilih, disebutkan jenis disabilitas/halangan fisik
lainnya dan nama pendamping), telah menandatangani surat
pernyataan.
8. Terdapat pemilih yang tidak masuk dalam DPT dan DPTb,
 menggunakan KTP-el dari luar daerah yang dilayani dan
diberikan surat suara oleh petugas KPPS. (uraikan kejadiannya)
9. Terdapat pemilih (atas nama) yang membawa telepon genggam
dan/atau alat perekam gambar lainya (sebutkan jenisnya) ke bilik
suara, dan telah diberikan saran perbaikan secara lisan kepada
petugas KPPS untuk tidak membawa masuk telepon genggam
dan/atau alat perekam gambar lainnya kedalam bilik suara.
10. Terdapat pemilih yang meminta surat suara pengganti (jenis
surat suara yang rusak) kepada petugas KPPS sebanyak (…..
surat suara) yang diambilkan dari surat suara Cadangan/yang
masih tersedia sesuai dengan jenis pemilu. Dan untuk surat
suara yang rusak tersebut telah diberikan tanda khusus (jelaskan
tanda khususnya)( pastikan KPPS menulis d C-Kejadian Khusus)
11. 1 (satu) jam sebelum pemungutan suara selesai pukul 12.00 WIB ,
ketua KPPS mengumumkan bahwa pemilih yang tidak terdaftar
dalam DPT dan DPTb diberikan kesempatan untuk memberikan
suara di TPS dan didaftarkan dalam DPK. (apabila ada pemilih DPK
sebutkan nama ,NIK dan jenis identitas pemilih DPK )(cek DPT
online sebelum apakah terdaftar)
12.Proses pemungutan suara pada TPS (…) Desa (…..) Kecamatan (…..)
Kabupaten/Kota (……) selesai pada pukul (…..WIB). Total surat suara
yang digunakan sebanyak (….. surat suara) (dirincikan total
penggunaan surat suara berdasarkan jenis surat suara), jumlah
pemilih yang terdaftar dalam DPT yang menggunakan hak pilihnya
sebanyak (…… pemilih), jumlah DPTb yang menggunakan hak
pilihnya sebanyak (….. pemilih). Surat suara sisa sebanyak (…. surat
suara) (dirincikan total surat suara sisa berdasarkan jenis surat
suara).
13. Penghitungan suara di TPS dimulai setelah pemungutan suara
selesai (………… WIB) dan berakhir pada hari (…….….)
14.Bahwa rapat penghitungan suara dipimpin oleh Ketua KPPS dan
dihadiri oleh Saksi (sebutkan siapa dan partai/peserta pemilu apa
saja)
15.Bahwa sebelum dilaksanakan rapat perhitungan suara Anggota KPPS
mengatur sarana dan pra sarana dalam perhitungan suara yang
 meliputi:
a. Tempat rapat penghitungan suara serta papan atau tempat
memasang formulir:
1) Model C.HASIL-PPWP;
2) Model C.HASIL-DPR;
3) Model C.HASIL-DPD;
4) Model C.HASIL-DPRD-PROV, Model C.HASIL-DPRA, Model
C.HASIL-DPRP, Model C.HASIL-DPRPB, Model C.HASIL-
DPRPT, Model C.HASIL-DPRPS, Model C.HASIL-DPRPP, atau
Model C.HASIL-DPRPBD;
5) Model C.HASIL-DPRD-KAB/KOTA atau Model C.HASIL-DPRK

b. tempat duduk KPPS, Saksi, dan Pengawas TPS;

c. alat keperluan administrasi;
d. formulir penghitungan suara di TPS;
e. sampul kertas/kantong plastik pembungkus;
f. segel;
g. kotak suara serta menyiapkan kuncinya; dan
h. peralatan TPS lainnya.
17.Bahwa KPPS menghitung
a. jumlah Pemilih terdaftar dalam salinan DPT yang tercantum
dalam formulir Model A-Kabko Daftar Pemilih yang memberikan
suara untuk masingmasing jenis Pemilu;
b. jumlah Pemilih terdaftar dalam DPTb yang tercantum dalam
formulir Model A-Daftar Pemilih Pindahan yang memberikan
suara untuk masing-masing jenis Pemilu;
c. jumlah surat suara yang diterima termasuk surat suara cadangan
untuk masing-masing jenis Pemilu;
d. jumlah surat suara yang dikembalikan oleh Pemilih karena rusak
atau keliru dicoblos untuk masingmasing jenis Pemilu;
e. jumlah surat suara yang tidak digunakan termasuk sisa surat
suara cadangan untuk masing-masing jenis Pemilu
18.Ketua KPPS memimpin rapat penghitungan suara setelah
pemungutan suara selesai dan dilakukan secara terbuka.
Berdasarkan hasil pengawasan rapat pengitungan dilakukan di
tempat yang terang dan dapat penerangan yang cukup atau tidak
(coret salah satu).
19.Penghitungan surat suara dilakukan secara berurutan atau tidak
(coret salah satu). Mulai dari:
a. Presiden dan Wakil Presiden;
b. DPR;
c. DPD;
d. DPRD Provinsi; dan
e. DPRD Kabupaten/Kota.
(Jika tidak berurutan, sebutkan urutannya sesuai fakta di
lapangan)
20.Ketua dan Anggota KPPS melakukan penghitungan suara untuk
setiap jenis pemilu dengan mepedomani sesuai dengan Pasal 52 ayat
 (3) Peraturan KPU Nomor 25 Tahun 2023 tentang Pemungutan dan
Penghitungan Suara Dalam Pemilihan Umum.

21.Hasil penghitungan suara Berdasarkan jenis pemilu :

a. Presiden dan Wakil Presiden adalah Paslon 1 (…. Suara), Paslon 2
(…. Suara), Paslon 3 (….. suara);

PASLON SAH TIDAK SAH TOTAL

b.
Paslon No. 01
D
Paslon No. 02
Paslon No. 03

PD adalah nomor urut (…… memperoleh …. Suara) dst;

Nama Calon DPD SAH TIDAK SAH TOTAL

c.
D

dst………….

PR adalah total suara partai (….. suara) terdiri dari suara partai (….
Suara), caleg nomor urut (….. atasnama …. Memperoleh …. Suara) dst;

Nama Calon DPR TIDAK TOTAL SUARA

SAH
(PARTAI) SAH PARTAI

dst………….

d. DPRD Prov adalah total suara partai (….. suara) terdiri dari suara partai
(…. Suara), caleg nomor urut (….. atasnama …. Memperoleh …. Suara)
dst;
 Nama Calon DPRD TOTAL TOTAL
SAH TIDAK SAH
Prov (PARTAI) SUARA PARTAI

dst………….

e. DPRD Kab/Kota adalah total suara partai (….. suara) terdiri dari suara
partai (…. Suara), caleg nomor urut (….. atasnama …. Memperoleh ….
Suara) dst;

Nama Calon DPRD TOTAL TOTAL

SAH TIDAK SAH
Kabupaten (PARTAI) SUARA PARTAI

dst………….

22.Hasil penghitungan perolehan suara dicatat ke dalam formulir antara

lain:
a. Model C.HASIL-PPWP untuk jenis pemilu Presiden dan Wakil
Presiden ;
b. Model C.HASIL-DPR untuk jenis pemilu DPR RI;
c. Model C.HASIL-DPD untuk jenis pemilu DPD;
d. Model C.HASIL-DPRD-PROV untuk jenis pemilu DPRD Provinsi ;
e. Model C.HASIL-DPRD-KAB/KOTA untuk jenis pemilu DPRD
Kabupaten/Kota. (jelaskan apabbila terdapat kekeliruan tertukar
pengisian sesuai formular model C)
23.Bahwa hasil pengawasan terhadap proses penghitungan perolehan
suara sama dengan surat suara yang digunakan pemilih (jika tidak
sesuai jelaskan kronologisnya)
24.Ketua KPPS dibantu dengan Anggota KPPS memberi tanda silang
pada bagian luar surat suara yang memuat tempat, nomor, alamat
TPS, dan tanda tangan ketua KPPS dalam keadaan terlipat dengan
menggunakan spidol atau bolpoin terhadap:
a. surat suara yang tidak digunakan;
b. sisa surat suara cadangan;
c. surat suara yang rusak; dan/atau
d. surat suara yang keliru dicoblos.
25.Ketua dan Anggota KPPS serta Saksi yang hadir menandatangani
 formulir sebagaimana tersebut dalam poin 22 diatas.
(jika terdapat saksi yang hadir tidak bersedia menandatangani
formulir wajib dicatat sebagai catatan kejadian khusus dengan
mencantumkan alasan dalam formulir Model C.KEJADIAN
KHUSUS DAN/ATAU KEBERATAN SAKSI KPU)
26.Bahwa Formulir yang telah ditandatangani sebagaimana disebut
pada poin 22 diatas, dibuat dalam bentuk Dokumen Elektronik
dengan menggunakan Sirekap.
27.Saksi, Pengawas TPS, pemantau Pemilu, atau masyarakat yang hadir
pada rapat penghitungan suara diberi kesempatan untuk
mendokumentasikan formulir sebagaimana disebut pada poin 22
diatas.
28.Setelah formulir selesai dilakukan penandatanganan, ketua KPPS
dibantu anggota KPPS mengisi formulir:
a. Model C.HASIL SALINAN-PPWP;
b. Model C.HASIL SALINAN-DPR;
c. Model C.HASIL SALINAN-DPD;
d. Model C.HASIL SALINAN-DPRD-PROV; dan
e. Model C.HASIL SALINAN-DPRD-KAB/KOTA.
(Jika terjadi kejadian khusus dan/atau keberatan saksi
diuraikan secara jelas dan dimasukkan ke dalam formulir
Model C.KEJADIAN KHUSUS DAN/ATAU KEBERATAN
SAKSI-KPU)
29.KPPS menggandakan formulir sebagaimana dimaksud dalam poin 22
menggunakan alat penggandaan yang disediakan di TPS, berupa ……
(printer, mesin fotocopy dll)
30. Ketua KPPS dan Anggota KPPS menandatangani formulir
sebagaimana dimaksud dalam poin 24 dan hasil penggandaan
ditandatangani oleh Saksi yang hadir. (Apabila terdapat saksi yang
tidak berkenan mendatangani maka diuraikan secara jelas dan
dimasukkan ke dalam formulir Model C.KEJADIAN KHUSUS
DAN/ATAU KEBERATAN SAKSI-KPU)
31.KPPS menyampaikan hasil penggandaan yang telah ditandatangani
kepada setiap saksi, pengawas TPS, dan PPK melalui PPS yang hadir
pada hari yang sama/pada tanggal 15 Februari 2024 pada pukul
….. WIB (Apabila tidak menyampaikan hasil penggandaan
sampaikan saran perbaikan secara lisan kepada KPPS, uraian
kronologisnya dalam laporan hasil pengawasan)
32.Bahwa pengisian formulir sebagaimana dimaksud dalam poin 18
dilakukan oleh KPPS (jika ditemukan pengisian formulir tersebut
oleh selain KPPS, berikan saran perbaikan secara lisan uraian
 kronologisnya)
33.Ketua KPPS dibantu Anggota KPPS Menyusun dan memasukan
formulir sebagaimana poin 18 ke dalam satu sampul kertas dan
disegel. (Jika tidak dilakukan sebagaimana ketentuan tersebut,
maka sampaikan saran perbaikan secara lisan dan catat dalam
laporan hasil pengawasan)
34.Formulir sebagaimana dimaksud dalam poin 24 dimasukkan ke
dalam sampul kertas dan disegel selanjutnya dimaksud kedalam
kantong plastik ziplok.
35.Petugas KPPS memasukkan Formulir kedalam satu sampul kertas
kemudian disegel, yang terdiri dari formulir:
a. model C.KEJADIAN KHUSUS DAN/ATAU KEBERATAN SAKSI-
KPU, dan Model A-Surat Pindah Memilih, formulir Model
C.DAFTAR HADIR PEMILIH TETAP-KPU, Model C.DAFTAR
HADIR PEMILIH TAMBAHAN-KPU, Model C.DAFTAR HADIR
PEMILIH KHUSUS-KPU, Model A-Kabko Daftar Pemilih-KPU, dan
Model A-Daftar Pemilih Pindahan-KPU.
b. Model C.PENDAMPING-KPU, Model C. PEMBERITAHUAN-KPU,
dan Tanda Terima; dan
c. pemberitahuan bagi Pemilih yang tidak terdistribusi.
36.Surat suara presiden dan wakil presiden, surat suara DPR, surat
suara DPD, surat suara DPRD Provinsi, dan surat suara DPRD
Kabupaten/Kota yang dinyatakan tidak sah, tidak digunakan/ /tidak
terpakaitermasuk sisa surat suara Cadangan, dan rusak dan/atau
keliru dicoblos. Masing-masing sesuai jenis pemilunya dimasukkan
kedalam sampul kertas dan disegel dan dimasukkan ke dalam kotak
suara. Pada bagian luar kotak suara ditempel label, disegel, dan
dipasang gembok atau alat pengaman lainnya sebagai bahan untuk
rekapitulasi penghitungan suara di tingkat kecamatan atau nama
lain.
*Pastikan semua kejadian khusus dicatat oleh KPPS pada Formulir
Model C-Kejadian Khusus dan sesuai dengan kronologis kejadian
IV. Informasi Dugaan Pelanggaran
1. Peristiwa
a.Peristiwa : .........................................................................
.........................................................................
b. Tempat Kejadian : .......................................................................
c. Waktu Kejadian : .......................................................................
 d. Pelaku : .........................................................................
.....................................................................
e. Alamat : .........................................................................
.....................................................................
2. Saksi-Saksi
1) Nama : .......................................................................
Alamat : .......................................................................
2) Nama : .......................................................................
Alamat : .......................................................................
3. Alat Bukti: -
4. Barang Bukti:
a. .........................................................................................................
b. .........................................................................................................
c. .........................................................................................................
5. Uraian Singkat Dugaan Pelanggaran:
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
6. Fakta dan Keterangan:
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
7. Analisa:
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
V. Informasi Potensi Sengketa
1. Peristiwa:
a. Peserta Pemilu : ……………………………………………….
b. Tempat Kejadian : ……………………………………………….
c. Waktu Kejadian : ……………………………………………….

2. Obyek Sengketa:
 a. Bentuk objek sengketa : ……………………………………………….
……………………………………………….
b. Identitas objek sengketa : ……………………………………………….
……………………………………………….
c. Hari/Tanggal dikeluarkan : ……………………………………………….
d. Kerugian langsung : ……………………………………………….
……………………………………………….

3. Uraian Singkat Potensi Sengketa:

...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................

Jaken, 14 Februari 2024

Pengawas Pemilu,

(Nama PTPS)
VI. Dokumentasi

DI ISI FOTO DOKUMENTASI