14 FEB.

FORMULIR MODEL A
LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU
Nomor: …../LHP/PM.01.03 /…………………./02/2024

I. Data Pengawas Pemilihan :

a. Tahapan yang diawasi : Perhitungan Suara
b. Nama Pengawas/Tim : ……………………………………
c. Jabatan : Pengawas TPS Nomor : …… Desa/Kelurahan : ……………….
d. No. Surat PerintahTugas : …………………………………...
e. Alamat : ……………………………………

II. Kegiatan Pengawasan

a. Bentuk : Pengawasan langsung
b. Tujuan : Memastikan pelaksanaan Pemungutan dan Perhitungan Suara Oleh
KPPS sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
c. Sasaran : Ketua dan anggota KPPS serta pihak-pihak lainnya.
d. Waktu &Tempat : Pukul 07.00-23.59 Wita, Desa/Kelurahan : ……………………………….
TPS Nomor : ……..

III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan

Pada hari ini, Rabu, 14 Februari 2024, Pukul 07.00 s.d 23.59 Wita bertempat di
Desa/Kelurahan ………………………….………………….. TPS Nomor : …., dilaksanakan
pengawasan langsung pada TPS wilayah kerja kami sebagai pengawas TPS.

Adapun hasil pengawasan Perhitungan suara dijabarkan sebagaimana berikut ini (jika
Pilihan Jawabnya “Tidak” agar berkoordinasi langsung dengan PKD dan uraikan pada
catatan khusus pada kolom paling Bawah) :

No Uraian Ya Tdk Keterangan

.

1. Rapat perhitungan suara dipimpin oleh ketua KPPS

dilaksanakan setelah pemungutan suara ditutup.

2. Rapat pemungutan suara dimulai dengan dihadiri para

saksi dan pengawas TPS.

3. Ketua KPPS mengumumkan bahwa pelaksanaan

pemungutan suara telah selesai dan perhitungan suara
dimulai.

4. KPPS memastikan kembali bahwa saksi yang hadir

dalam rapat perhitungan suara telah menyerahkan
mandat kepada petugas.
5. KPPS yang mengambil waktu istirahat diluar TPS,
dilakukan secara bergantian.

6. KPPS yang mengambil waktu istirahat didalam TPS

lebih terdahulu mengumumkan kepada saksi dan PTPS.

7. KPPS telah mengatur tempat rapat perhitungan suara

serta sarana dan prasana yang diperlukan

8. C_Hasil PPWP, C_Hasil DPR, C_Hasil DPD, C_Hasil

DPRD-Prov dan C_Hasil KAB/KOTA telah terpasang
pada papan/tempat yang telah disediakan.

9. Saksi dan Pengawas TPS telah disiapkan tempat duduk

didalam TPS.

10. Pemilih, Pemantau, Pewarta dan masyarakat

ditempatkan diluar TPS.

11. Di dalam TPS telah tersedia Formulir Perhitungan

Suara serta kelengkapan administrasi lainnya

12. KPPS menghitung dan memberikan tanda silang pada

surat suara yang tidak digunakan pada pemungutan
suara, termasuk sisa surat suara cadangan, surat suara
yang rusak atau keliru coblos pada bagian luar surat
suara.

13 Perhitungan suara dilakukan secara terbuka ditempat

. yang terang/ mendapat penerangan cahaya yang
cukup, dicatat dengan tulisan yang jelas dan terbaca.

14 Ketua KPPS yang dibantu oleh KPPS 6 dan 7

. melakukan pembukaan kotak suara dan menghitung
surat suara yang berada dalam kotak suara yang
disaksikan oleh pihak yang hadir.

15 Ketua KPPS yang dibantu KPPS 3 dan 4 melakukan

. pencatatan pada halaman pertama formulir C_HASIL
berupa data pemilih dan pengguna hak pilih (daftar
hadir DPT,DPTb dan DPK)

16. KPPS melakukan pencatatan pada halaman pertama

formulir model C.Hasil yang meliputi : jumlah surat
suara yang diterima, jumlah surat suara yang
digunakan, jumlah surat suara yang dikembalikan dan
jumlah surat suara yang tidak digunakan/tidak terpakai.

17. KPPS secara konsisten menghitung dan mengisi data

rincian perolehan suara setiap peserta pemilu.

18. KPPS secara konsisten membuka surat suara lembar

demi lembar dan memberikan surat suara tersebut
kepada Ketua KPPS.
19. Ketua KPPS secara konsisten memeriksa pemberian
tanda coblos pada surat suara.

20. Ketua KPPS secara konsisten menunjukkan kepada

saksi, pengawas TPS dan masyarakat yang hadir
pemberian tanda coblos pada surat suara dengan
ketentuan 1 surat suara dihitung 1 suara dan dinyatakan
sah/tidak sah.

21. KPPS mengumumkan hasil pemeriksaan dengan suara

yang terdengar jelas

22 KPPS mencatat hasil penghitungan jumlah surat suara

. masing-masing jenis pemilu dengan menggunakan
formulir model sesuai jenis pemilu dalam bentuk turus
(tally) dan angka dengan tulisan yang jelas dan
terbaca.

23. Jika terdapat kesalahan penulisan angka atau kata

pada C.Hasil, Ketua KPPS melakukan pembetulan
dengan menimpa kesalahan angka atau kata dengan
alat penghapus tulisan cair.

24. KPPS secara konsisten melipat surat suara yang telah

diteliti dan diumumkan oleh ketua KPPS.

25. Jumlah surat suara yang digunakan sama dengan

jumlah pengguna hak pilih dan jumlah suara sah dan
tidak sah.

26. Jumlah surat suara yang digunakan, surat suara yang

rusak/keliru coblos dan surat suara yang tidak
digunakan termasuk sisa surat suara cadangan sama
dengan surat suara yang diterima termasuk surat suara
cadangan 2% dari DPT untuk masing-masing jenis
pemilu.

27. KPPS membuat dan menggandakan formulir Salinan

C_ Hasil untuk masing-masing jenis pemilu mengacu
pada data dan informasi yang tercantum pada formulir
C_HASIL masing-masing jenis pemilu yang telah
disahkan oleh ketua KPPS.

28. Jika terdapat kesalahan penulisan angka atau kata

pada Salinan C.Hasil, Ketua KPPS melakukan
pembetulan dengan mencoret angka atau kata yang
salah dengan 2 garis horizontal dan dituliskan
angka/hasil pembetulan.

29. Penggandaan formulir Salinan C_HASIL menggunakan

alat bantu atau mesin penggandaan document yang
disediakan didalam TPS.

30. Salinan C_Hasil telah ditanda tangani ketua KPPS dan

anggota serta saksi yang hadir.
31. KPPS memasukkan formulir Salinan C_Hasil yang telah
ditanda tangani kedalam kantong plastic ziplok untuk
disampaikan ke KPU Kabupaten/kota.

32. KPPS menyusun dan memasukkan jenis surat suara

pada sampul yang telah disediakan.

33. KPPS menyusun dan memasukkan Berita Acara dan

sertifikat Hasil pemungutan dan perhitungan (C_Hasil)
suara pada sampul yang telah disediakan.

34. KPPS menempelkan segel pada masing-masing sampul

35. KPPS memasukkan sampul yang telah berisi surat

suara dalam kotak suara sesuai jenis pemilu.

36. KPPS memasukkan perlengkapan di TPS kedalam

kotak suara Pemilu anggota DPR.

37. KPPS mengunci kotak suara menggunakan segel

plastic dan ditempeli segel pada segel plastic tersebut.

38. KPPS menempelkan masing-masing 1 keping segel

pada lubang kotak suara untuk setiap jenis pemilu.

39. Saksi, PKD dan PTPS tidak pernah mengajukan Jika tidak, agar
keberatan kepada KPPS selama proses perhitungan diuraikan
suara berlangsung. kejadian dan
tindak
lanjutnya.

40. KPPS melakukan pembetulan jika mendapat saran

perbaikan dari Pengawas TPS berkaitan dengan tata
cara, prosedur mekanisme pemungutan dan
perhitungan suara .

41. KPPS mencatat keberatan saksi yang diterima pada

formulir model C. Kejadian Khusus/keberatan

42. Ketua KPPS mengumumkan Hasil perhitungan suara di

TPS menggunakan formulir Salinan C_Hasil dan
disampaikan kepada PPS untuk diumumkan di
Desa/kelurahan.

43. Ketua KPPS menyampaikan Salinan C_Hasil kepada

PTPS dan para saksi dalam bentuk hardcopy atau
dokumen elektronik dengan format PDF.

Catatan Khusus lainnya (jika ada) :

…………………………………………………………………………………………………………..…

…………………………………………………………………………………………………................

…………………………………………………………………………………………………................
 ……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

Adapun hasil pengawasan yang berkaitan dengan Hasil Perhitungan suara di TPS
dilaporkan dalam aplikasi Siwaslu PTPS.

IV. Informasi Dugaan Pelanggaran:

1. Peristiwa
a. Peristiwa :
b. Tempat Kejadian :
c. Waktu Kejadian :
d. Pelaku :
e. Alamat :
2. Saksi-Saksi
a. Nama :
b. Alamat :
c. Nama :
d. Alamat :
3. Alat Bukti :
4. Barang Bukti :
5. Uraian Singkat Dugaan Pelanggaran :
6. Fakta dan Keterangan :
7. Analisa :

…………………………, 14 Februari 2024

Pengawas TPS

………………………..