FORMULIR MODEL A

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

NOMOR : .../LHP/PM.01.02/1/2023

I Data Pengawas Pemilihan

a. Tahapan yang diawasi : Pemungutan Dan Penghitungan Suara
b. Nama Pelaksana Tugas Pengawasan : Sarah Tiara (nama Ptps)
c. Jabatan : Pengawas TPS 08
d. Nomor Surat Perintah Tugas :
e. Alamat : Cikuya
II Kegiatan Pengawasan :
a. Bentuk : Pengawasan Langsung
b. Tujuan : Memastikan Proses Persiapan Sesuai
Dengan PKPU 25 Tahun 2023
c. Sasaran : KPPS
d. Waktu dan Tempat : Rabu 14 Februari 2024
Pukul 07.00 s/d 23.59 wib
Kamis 15 Februari 2024
Pukul 00.00 - ..... wib
III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan :
Pengawasan pemungutan suara di TPS (….) Desa (…..) Kecamatan
Banjarharjo Kabupaten Brebes Provinsi Jawa Tengah. Petugas KPPS telah
memasang salinan DPT, DPTb, DCT,dan DCT TMS (Jika pada Dapil 4 ada
Caleg yang TMS) pada papan pengumuman di lokasi TPS. Proses
pemungutan suara dimulai pada pukul (….. WIB) diawali dengan
pengucapan sumpah atau janji anggota KPPS atas nama (sebutkan nama 6
orang petugas KPPS) dan petugas ketertiban TPS (atas nama) oleh Ketua
KPPS (sebutkan nama Ketua KPPS) sesuai dengan SK KPU Kabupaten Brebes
Nomor (.....) tentang (....) dengan nama-nama petugas KPPS di TPS (...) Desa
(...) Kecamatan Banjarharjo Kabupaten Brebes Jawa Tengah.
Saksi partai politik (sebutkan nama saksi dan asal partai, nama saksi
DPD, nama saksi Paslon Presiden) telah menyerahkan surat mandat kepada
petugas KPPS.
Petugas KPPS memperlihatkan kepada saksi, Pengawas TPS, dan
pemilih yang sudah hadir bahwa kotak suara masih dalam keadaan tersegel.
Ketua KPPS kemudian membuka kotak suara dan mengeluarkan isi dalam
kotak suara yang berisi surat suara dan alat kelengkapan administrasi
lainnya (sebutkan isi dimasing-masing kotak suara) (data terlampir).
Jumlah DPT pada TPS (…) Desa (…..) Kecamatan Banjarharjo
Kabupaten Brebes sebanyak (….. pemilih) terdiri dari (…. pemilih Laki-laki)
dan (…… pemilih Perempuan). Jumlah surat suara yang tersedia sebanyak
(…… surat suara) setiap jenis pemilu, sesuai/tidak sesuai dengan ketentuan
yaitu jumlah ketersediaan surat suara di TPS sebanyak jumlah DPT
ditambah 2% dari jumlah DPT.
Ketua KPPS menandatangani seluruh surat suara masing-masing jenis
pemilu (Jika ketua KPPS lupa menandatangani maka PTPS mencatat dalam
laporan ini)
Terdapat surat suara rusak sebanyak (……surat suara) pada jenis
surat suara (…..).
Terdapat pemilih usia manula dan/atau peyandang disabilitas
(sebutkan macam disabilitasnya) dengan didampingi oleh (sebutkan nama
serta hubungan apakah sodara, petugas kpps) telah menandatangi surat
pernyataan
Terdapat pemilih yang tidak terdaftar pada DPT dan DPTb
menggunakan E-Ktp dari daerah sesuai tempat TPS yakni Rt Rw sesuai
dengan tempat TPS serta dikenali oleh Ketua KPPS serta diyakini bahwa
pemilih tersebut orang setempat. (jika ada maka sebutkan nama, alamat,
dan foto)
Terdapat pemilih yang menggunakan alat komunikasi di dalam bilik
suara dan Pengawas TPS sudah memberikan saran perbaikan/pencegahan
lisan kepada Ketua KPPS dan/atau anggota KPPS (jika terdapat kondisi
tersebut maka PTPS wajib mencatat dalam form ini nama pemilih tersebut
jika tidak ada maka bisa dihapus)
Terdapat Pemilih meminta surat pengganti (sebutkan surat suara
PPWP/DPD/DPR RI/DPRD PROV/DPRD KAB) kepada petugas KPPS
(sebanyak ...suara) dan diambil dari surat suara cadangan berdasarkan jenis
pemilu serta pastikan KPPS menulis pada C-kejadian Khusus (dokumentasi
C Kejadian Khusus)
1 (satu) jam sebelum pemungutan suara selesai pukul 12.00 WIB ,
ketua KPPS mengumumkan bahwa pemilih yang tidak terdaftar dalam DPT
dan DPTb diberikan kesempatan untuk memberikan suara di TPS dan
didaftarkan dalam DPK. (PTPS berkordinasi dengan PKD terkait indetifikasi
ada tidak nya Pemilih yang masuk dalam DPK agar bisa dicek pada DPT
Online sebelum hari H)
Proses pemungutan suara pada TPS (…) Desa (…..) Kecamatan
Banjarharjo Kabupaten Brebes selesai pada hari (......) pukul (…..WIB). Total
surat suara yang digunakan sebanyak (….. surat suara) (dirincikan total
penggunaan surat suara berdasarkan jenis surat suara), jumlah pemilih
yang terdaftar dalam DPT yang menggunakan hak pilihnya sebanyak (……
pemilih), jumlah DPTb yang menggunakan hak pilihnya sebanyak (…..
pemilih). Surat suara sisa sebanyak (…. surat suara)
Penghitungan suara di TPS dimulai setelah pemungutan suara selesai
(………… WIB) dan berakhir pada hari (…….….)
Bahwa rapat penghitungan suara dipimpin oleh Ketua KPPS dan
dihadiri oleh Saksi (sebutkan siapa dan partai/peserta pemilu apa saja)
Bahwa sebelum dilaksanakan rapat perhitungan suara Anggota KPPS
mengatur sarana dan pra sarana dalam perhitungan suara yang meliputi:
a. Tempat rapat penghitungan suara serta papan atau tempat
memasang formulir:
1) Model C.HASIL-PPWP;
2) Model C.HASIL-DPR;
3) Model C.HASIL-DPD;
4) Model C.HASIL-DPRD-PROV, Model C.HASIL-DPRA, Model
C.HASIL-DPRP, Model C.HASIL-DPRPB, Model C.HASIL-DPRPT,
Model C.HASIL-DPRPS, Model C.HASIL-DPRPP, atau Model
 C.HASIL-DPRPBD;
5) Model C.HASIL-DPRD-KAB/KOTA atau Model C.HASIL-DPRK

b.tempat duduk KPPS, Saksi, dan Pengawas TPS;

c.alat keperluan administrasi;
d.formulir penghitungan suara di TPS;
e.sampul kertas/kantong plastik pembungkus;
f.segel;
g.kotak suara serta menyiapkan kuncinya; dan
h.peralatan TPS lainnya.
(Pastikan KPPS melakukan dengan tenaga dan tidak terburu agar
surat suara tidak mengalami kerusakan)
Bahwa KPPS menghitung
a. jumlah Pemilih terdaftar dalam salinan DPT yang tercantum dalam
formulir Model A-Kabko Daftar Pemilih yang memberikan suara
untuk masingmasing jenis Pemilu; (ya atau tidak)
b. jumlah Pemilih terdaftar dalam DPTb yang tercantum dalam
formulir Model A-Daftar Pemilih Pindahan yang memberikan suara
untuk masing-masing jenis Pemilu; (ya atau tidak)
c. jumlah surat suara yang diterima termasuk surat suara cadangan
untuk masing-masing jenis Pemilu; (ya atau tidak)
d. jumlah surat suara yang dikembalikan oleh Pemilih karena rusak
atau keliru dicoblos untuk masingmasing jenis Pemilu; (ya atau
tidak)
e. jumlah surat suara yang tidak digunakan termasuk sisa surat
suara cadangan untuk masing-masing jenis Pemilu (ya atau tidak)

Ketua KPPS memimpin rapat penghitungan suara setelah

pemungutan suara selesai dan dilakukan secara terbuka. Berdasarkan hasil
pengawasan rapat pengitungan dilakukan di tempat yang terang dan dapat
penerangan yang cukup atau tidak (coret salah satu).
Penghitungan surat suara dilakukan secara berurutan atau tidak
(coret salah satu). Mulai dari:
a. Presiden dan Wakil Presiden;
b. DPR;
c. DPD;
d. DPRD Provinsi; dan
e. DPRD Kabupaten/Kota.
(Jika tidak berurutan, sebutkan urutannya sesuai fakta di lapangan)
Bahwa hasil pengawasan terhadap proses penghitungan perolehan
suara sama dengan surat suara yang digunakan pemilih (jika tidak sesuai
jelaskan kronologisnya)
Ketua KPPS dibantu dengan Anggota KPPS memberi tanda silang
pada bagian luar surat suara yang memuat tempat, nomor, alamat TPS, dan
tanda tangan ketua KPPS dalam keadaan terlipat dengan menggunakan
spidol atau bolpoin terhadap:
 a. surat suara yang tidak digunakan;
b. sisa surat suara cadangan;
c. surat suara yang rusak; dan/atau
d. surat suara yang keliru dicoblos.
Ketua dan Anggota KPPS serta Saksi yang hadir menandatangani
formulir C. Salinan Hasil Rekapitulasi (jika terdapat saksi yang hadir tidak
bersedia menandatangani formulir wajib dicatat sebagai catatan kejadian
khusus dengan mencantumkan alasan dalam formulir Model C.KEJADIAN
KHUSUS DAN/ATAU KEBERATAN SAKSI KPU)
KPPS menggandakan formulir C salinan Hasil Penghitungan
menggunakan alat penggandaan yang disediakan di TPS, berupa ……
(printer, mesin fotocopy dll)
Surat suara presiden dan wakil presiden, surat suara DPR, surat
suara DPD, surat suara DPRD Provinsi, dan surat suara DPRD
Kabupaten/Kota yang dinyatakan tidak sah, tidak digunakan/ /tidak
terpakaitermasuk sisa surat suara Cadangan, dan rusak dan/atau keliru
dicoblos. Masing-masing sesuai jenis pemilunya dimasukkan kedalam
sampul kertas dan disegel dan dimasukkan ke dalam kotak suara. Pada
bagian luar kotak suara ditempel label, disegel, dan dipasang gembok atau
alat pengaman lainnya sebagai bahan untuk rekapitulasi penghitungan
suara di tingkat kecamatan atau nama lain. (Ya atau Tidak)

IV. Informasi Dugaan Pelanggaran:

1. Peristiwa :
a. Peristiwa : nihil
b. Tempat Kejadian : nihil
c. Waktu Kejadian : nihil
d. Pelaku : nihil
e. Alamat :nihil
2. Saksi :
a. Nama :nihil
b. Alamat :nihil
c. Nama :nihil
d. Alamat :nihil
3. Alat Bukti :
 a.
b.
c.
4. Barang Bukti :
a.
b.
c.

5. Uraian Singkat Dugaan Pelanggaran :nihil

6. Fakta dan Keterangan :nihil
7. Analisa :nihil

V. Informasi Potensi Sengketa :

1. Peristiwa
a. Peserta Pemilu :nihil
b. Tempat Kejadian :nihil
c. Waktu :nihil
2. Objek Sengketa :
a. Bentuk Objek Sengketa :nihil
b. Indentitas Objek Sengketa :nihil
c. Hari/Tanggal Dikeluarkan :nihil
d. Kerugian Langsung :nihil
3. Uraian Singkat Potensi Sengketa :nihil

Banjarharjo, Desember 2023

Pengawas Pemilu