FORMULIR MODEL A
LAPORAN HASIL PENGAWASAN
I. DATA PENGAWAS
a. Nama / Tim Pengawas : mohamad Rafli
b. Jabatan : Pengawas Tempat Pemungutan Suara
(PTPS) Nomor 001
c. Alamat / Domisili : Alamat Rumah PTPS di Desa Balaang
D. Kesimpulan Kegiatan
- ……………………………..
- ……………………………..
................................
DOKUMENTASI