FORM.

A
LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU
NOMOR : 003/LHP/ PM.01.03/JI.27.02. 2006/17/13/02/2024

I. Data Pengawas Pemilihan :

Tahapan yang diawasi
Nama Pelaksana Tugas
Pengawasan
Jabatan
Nomor Surat Perintah Tugas
Alamat
: Pengawasan Pemungutan Suara
: Harjito
: Pengawas TPS 17 Desa Tawing
: Surat Keputusan PTPS
Nomor : 001/HK.01.01/K.JI-27-01/01/2024
: RT.06 RW. 02 Desa Tawing Kecamatan
Munjungan Kabupaten Trenggalek Jawa
Timur

II. Kegiatan Pengawasan :

1. Kegiatan I
a. Bentuk : Pengawasan Langsung
b. Tujuan : 1. Memastikan ketersediaan perlengkapan
pemungutan suara
2. Memastikan Saksi dan Pengawas TPS
mendapatkan Salinan DPT dan DPTb.
3. Memastikan pelaksanaan pemungutan suara
sesuai dengan prosedur
c. Sasaran : KPPS
d. Waktu dan Tempat : Rabu, 14 Februari 2024 di TPS 17 (halaman
rumah bpk. fahrudin )
RT. 13 RW. 04 Dusun Temboro Desa Tawing

III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan

Pada hari Rabu tanggal 14 Februari 2024 Pengawas TPS 17 Desa Tawing
melaporkan hasil pelaksanakan Pengawasan langsung pada pemungutan suara,
Saya juga melakukan koordinasi dengan KPPS TPS17 terkait prosedur pemungutan
suara. Pengawas TPS dan saksi juga diberikan salinan DPT dan DPTb. Ketua dan
Anggota KPPS memeriksa persiapan akhir dengan mengecek perlengkapan TPS,
Pemungutan suara dimulai pukul 07.00 dengan diawali Ketua KPPS memandu
sumpah janji pada Anggota KPPS dan Petugas Ketertiban. Dalam rapat pembukaan
pemungutan suara ini, Ketua KPPS membuka kotak suara dan mengeluarkan seluruh
isi kotak suara. Berikut ini isi perlengkapan pemungutan suara yang ada di dalam
kotak :
No. Jenis Perlengkapan Jumlah
1 Surat Suara 288
2 Tinta 2
3 Segel 10
 4 Alat untuk mencoblos pilihan 4
5 Sampul kertas 37
6 Karet Pengikat Surat Suara 5 gendel
7 Kantong Plastik 15
8 Formulir untuk berita acara dan sertifikat 1 set
9 Tali pengikat alat pemberi tanda pilihan 4
10 Alat bantu tunanetra 2

Selanjutnya Ketua KPPS memperlihatkan kepada Pengawas TPS bahwa

kotak suara benar-benar kosong dan menghitung serta memeriksa kondisi seluruh
surat suara. Selanjutnya Ketua KPPS memberikan penjelasan tata cara pemberian
suara, tata cara menyampaikan keberatan oleh Saksi, Pengawas TPS, Pemantau
Pemilu atau warga masyarakat serta tata cara pemantauan oleh Pemantau Pemilu
dan pembagian tugas anggota KPPS.
KPPS memberikan penjelasan bahwa surat suara yang diterima masing-
masing jenis pemilihan jumlahnya sama, sebanyak 288 buah. Atau
KPPS memberikan penjelasan bahwa surat suara yang diterima untuk
masing-masing pemilihan jumlahnya berbeda, yaitu sebagai berikut :
1. Kartu suara Calon Presiden dan Wakil Presiden sebanyak 278 buah,
2. Kartu suara DPR RI sejumlah 288 buah,
3. Kartu suara DPD RI sebanyak 288 buah,
4. Kartu suara DPRD Provinsi sejumlah 288 buah, dan
5. Kartu suara DPRD Kabupaten sejumlah 287 buah
Sebelum Pemilih melakukan pemberian suara, Ketua KPPS menandatangani
surat suara masing-masing jenis Pemilu dan memanggil Pemilih yang telah mengisi
daftar hadir untuk memberikan suara berdasarkan urutan kehadiran dan dilanjutkan
memberikan 5 jenis surat suara yang telah ditandatangani. Pada proses pemungutan
suara ada yang menggunakan pendamping sebagai berikut :
No NAMA PEMILIH NAMA PENDAMPING KETERANGAN
1 jinah paryati Lansia
2
3
4
5

Pada pukul 12.00 Ketua KPPS mengumumkan pemilih yang tidak terdaftar di
DPT dan DPTb dan memiliki KTP sudah bisa memberikan suara. Pada pukul 13.00
juga mengumumkan bahwa yang diperbolehkan memberikan suara hanya Pemilih
yang sedang menunggu giliran yang telah dicatat kehadirannya dan Pemilih yang telah
hadir dan sedang dalam antrean untuk mencatat kehadirannya dalam daftar hadir.
Setelah seluruh Pemilih selesai memberikan suara, Ketua KPPS mengumumkan
 kepada yang hadir di TPS bahwa pemungutan suara telah selesai dan dilanjutkan
rapat penghitungan suara di TPS.
Dalam pengawasan ini tidak ditemukan dugaan pelanggaran dan akan kami
sampaikan ke Panwaslu Desa.

IV. Informasi Dugaan Pelanggaran:

1 Peristiwa :-
a. Peristiwa : -
b. Tempat Kejadian : -
c. Waktu Kejadian : -
d. Pelaku : -
e. Alamat : -

2 Saksi – saksi
a. Nama : -
Alamat : -
b. Nama : -
Alamat : -

3 Alat Bukti
a. -
b. -
c. -

4 Barang Bukti
a. -
b. -
c. -

5 Uraian singkat Dugaan Pelanggaran : -

6 Fakta dan Keterangan : -
7 Analisa : -

V. Informasi Potensi Sengketa

1 Peristiwa
a. Peserta Pemilu : -
b. Tempat Kejadian : -
c. Waktu Kejadian : -

2 Objek Sengketa
a. Bentuk objek sengketa : -
b. Identitas objek Sengketa : -
c. Hari/Tanggal dikeluarkan : -
d. Kerugian langsung : -

3 Uraian Singkat Potensi Sengketa : -

Tawing, 14 Februari 2024

PelaksanaTugas,

(HARJITO)