LEMBAR KONTROL

PENGAWASAN PEMUNGUTAN SUARA OLEH PTPS

Nomor TPS : ……………………………..

Jumlah DPT : ………………………………
Nama PTPS : ………………………………
Kelurahan : ………………………………
Kecamatan : ………………………………

A. PENGAWASAN MASA TENANG

No Fokus pengawasan Hasil pengawasan

1 Kegiatan kampanye di masa tenang

2 Alat peraga dan bahan kampanye

diwilayah TPS

3 Praktik politik uang di wilayah TPS pada

masa tenang

Pengawasan dilkukan dari tanggal 11-13 Februari 2024 dan hasil pengawasan dituangkan dalam
laporan Form A pada tanggal 13 Februari 2024 dan form A1 Siwaslu pukul 21.00

B. PENGAWASAN PERSIAPAN PEMUNGUTAN SUARA

No Kegiatan Hasil pengawasan

1 Pemberitahuan kepada masyarakat Hari,
Tanggal, Waktu dan tempat pemungutan
suara serta nama TPS.
2 Penyampaian C Pemberitahuan kepada
Pemilih dilakukan oleh ketua
KPPS/anggota KPPS yang ditunjuk.
3 Pengembalian C Pembaeritahuan yang
tidak terdistribusikan kepada pemilih
oleh ketua KPPS kepada PPS
4 Pembuatan tempat pemungutan suara
(TPS)

5 Serah terima perlengkapan dari PPPS ke

KPPS
Pengawasan poin B nomor 2 dan 3 dilakukan dari tangal 8-13 Feb dan hasil pengawasan dilaporkan
dalam Form A tanggal 13 feb

C. PENGAWASAN SERAH TERIMA PERLENGKAPAN

Perlangkapan yang diterima KPPPS dari PPS berupa kotak suara beserta isinya dan perlengkapan diluar
kotak serta perlengkapan yang dipersiapkan oleh KPPS

No Perlengkapan yang diterima Keterangan Jumlah

Ada tidak
1 Kotak suara tersegel
2 Bilik Suara
3 Tanda pengenal KPPS, GasTib,dan Saksi
4 LemPerekat
5 Balpoin/Pena
6 Gembok/Kabel ties/pengaman lainnya
7 Spidol
8 Stiker Nomor Kotak Suara
9 Daftar paslon dan DCT
10 Salinan DPT
11 Salinan DPTB
12 Formulir model C. Daftarhadir DPT
13 Formulir Model C. Daftarhadir DPTB
14 Formulir Model C. Daftarhadir DPK

PERLNGKAPAN YANG DISEDIAKAN OLEH KPPS

1 Type-x
2 Pembatas Halaman
3 Penjepit Kertas ukuran sedang dan besar
4 Pita perekat kertas
5 Alat pengganda dokumen
6 Generator
7 Bohlamp
8 Papan pengumuman 2 lembar
9 600 Lembar kertas A4
10 Klip/Hekter
11 Cok raun
12 Penggaris
13 Gunting/Kater

D. PENGAWASAN PEMBUATAN TPS

No Fokus pengawasan Hasil pengawasan/Keterangan

1 Alamat TPS

2 Pintu masuk dan keluar

3 Pengaturan tata letak meja dan kursi

memperhatikan kemudahan alur
pemberian suara oleh pemilih

4 Penerangan

5 Kondisi belakang Bilik suara

6 Aksesibilitas

7 Kemudahan masyarakat, pemantau dan

pewarta menyaksikan proses dari luar

8 Posisi tempat PTPS dan Saksi

9 Papan pengumuman

Hasil pengawasan poin B, C dan D dilaporkan dalam Form A2 Siwaslu pada tanggal 13 Februari pukul
18.00 s/d 21.00

E. PENGAWASAN PERSIAPAN SBELUM MULAI RAPAT PEMUNGUTAN SUARA

No Kegiatan Hasil Pengawsan/Keterangan

1 Memriksa TPS dan perlengkapan

2 KPPS Mengumumkan Daftar Paslon, DCT

DPR, DPRD Propinsi, DPRD Kab/Kota dan
Daftar Pemilih Tetap
3 Menempatkan Kotak Suara beserta
kelengkapan lainnya didepan meja ketua
KPPS

4 Menerima Surat Mandat tertulis dari

Saksi
5 Memberikan salinan DPT/DPTB kepada
Saksi dan PTPS
6 Mempersilahkan Pemilih menempati
tempat yang disediakan

F. PENGAWASAN SEBELUM MULAI PEMUNGUTAN SUARA

No Kegiatan Hasil Pengawsan/Keterangan

1 Membuka Rapat Pemungutan Suara

2 Pengucapan Sumpah dan Janji KPPS dan

Petugas keetertiban
3 Membuka Kotak Suara dan
mengidentifikasi kelengkapan
4 Mengumumkan Jumlah surt suara yang
diterima

G. PENGAWASAN PERLENGKAPAN DALAM KOTAK SUARA

No Jenis Perlengkapan Keterangan Jumlah

Ada Tidak ada

Dalam Kotak PPWP

1 Surat Suara PPWP

2 Tinta Dibungkus Plastik

3 Segel

4 Alat untuk mencoblos Pilihan

5 Sampul kertas

6 Karet pengikat surat suara

7 Kantong Plastik Ziplock

8 Model C hasil PWP

9 Model C.Hasil salinan PWP

9 Model C.Kejadian
Khusus/Keberatan Saksi

10 Model C. Pendamping

11 Tanda terima penyerahan

12 Formulir lainnya yang

digunakan di TPS

13 Alat bantu tuna netra Pemilu

PWP

14 Tali pengikat alat pemberi

tanda pilihhan

Dalam Kotak DPR

1 Surat suara DPR

2 Model C. Hasil DPR

3 Model C. hasil salinan DPR

berbentuk A4

Dalam Kotak DPD

1 Surat suara DPD

2 Model C hasil DPD

3 Model C. Hasil salinan DPD

4 Alat bantu Tuna netra Pemilu

DPD

Dalam Kotak DPRD Propinsi

1 Surat suara DPRD Prov

2 Model C Hasil DPRD Prov

3 Model C.Hasil salinan DPRD

Prov berbentuk A4

Dalam Kotak DPRD Kab/Kota

1 Surat suara DPRD Kab/kota

2 Model C Hasil DPRD Kab/Kota

3 Model C.Hasil salinan DPRD

Kab/Kota berbentuk A4
 H. PENGAWASAN RAPAT PEMUNGUTAN SUARA

No Fokus Pengawasan Ya Tidak

1 Rapat pemungutan dmulai Jam 07.00 wib
2 Rapat dipimpin ketua KPPS
3 Anggota KPPS dan Gastib lengkap
4 Surat suara tertukar
5 KPPS memperlihatkan bahwa kotak kosong sebelum disegel kembali
6 Jumlah surat suara yang diterima diumumkan
7 Terdapat pemilih yang tidak mau diperiksa jarinya
8 Terdapat pemilih yang tidak mau jarinya ditandai dengan tinta
9 Ada pemilih yang pakai pendamping
10 Terjadi surat suara salah masuk kotak
11 Ditemukan surat suara rusak
12 Surat suara rusak/keliru dicoblos diganti 1 kali
13 Ketua KPPS menjelaskan tata cara mencoblos secara berkala
14 Terdapat keberatan saksi
15 Terjadi keributan di TPS
16 Ada pemilih yang memakai lambang, logo, gambar peserta pemilu
17 Ada saksi yang memakai lambang, logo, gambar peserta pemilu
18 Ada pemilih yang alamat KTP nya tidak sesuai dengan C.
Pemberitahuan
19 Pemilih menerima surat suara dalam keadaan terbuka
20 Terdapat pemilih yang dikunjungi KPPS untuk pelayanan memilih
21 Terdapat pemilih DPTB
22 Pendaftaran pemilih ditutup Pukul 13.00 wib
23 Terjadi antrian pemilih yang telah mendaftar setelah pukul 13.00 wib
24 Terdapat pemilih yang telah mendaftar tidak jadi memilih
25 Terdapat pemiih khusus yang alamat KTP tidak sesuai alamat TPS
Hasil Pengawasan poin E, F, G, H dituangkan dalam Laporan Form A tgl 14 Feb dan pada siwaslu Form
A.3 mulai pukul 06.00

I. PENGAWASAN PENGHITUNGAN SUARA

No Fokus Pengawasan Ya Tidak

1 Rapat penghitungan suara dimulai sebelum pukul 13.00 wib
2 KPPS mengatur tempat dan perlengkapan
3 KPPS memastikan saksi yang hadir sesuai mandate
4 Kotak suara ditempatkan dekat meja ketua KPPS
5 KPPS mencocokkan jumlah surat suara dengan jumlah pengguna hak pilih
6 Pemantau, Pewarta dan masyarakat berada dalam TPS
7 Penghitungan dilakukan secara terbuka
8 Penghitungan dilakukan cukup penerangan
9 Terdapat suara rusak karena kelalaian/kecerobohan KPPS
10 Terdapat surat suara salah masuk kotak
11 Suara Sah dan Tidak Sah diumumkan dengan suara yang jelas
12 Perolehan suara dicatat dengan jelas
13 Urutan penghitungan suara PPWP, DPR, DPD, DPRD Prov, DPRD Kab/Kota
14 Terdapat keberatan saksi
15 Terjadi keributan saat penghitungan
16 Formulir yang digunakan kurang
17 Terjadi salah tulis jumlah/angka dan diperbaiki
18 Ada Saksi yang tidak mau menanda tangani C.Hasil
19 PTPS, Saksi, Pemantau atau masyarakat diberi kesempatan
mendokumentasikan Formulir hasil
20 PTPS dan saksi diberi C. Hasil salinan
21 Penyerahan hasil dan kotak tersegel ke PPS diawasi saksi dan PTPS
22 Hasil penghitungan di umumkan KPPS di TPS
23 PPS meneruskan hasil dan kotak ke PPK dihari yang sama
(Hasil Pengawasan Penghitungan Suara dilaporkan dalam Form A dan Form A.4 siwaslu pada tanggal
14 Februari pukul 10 sampai selesai proses penghitungan)

Setiap selesai penghitungan dan penanda tanganan C. Hasil Plano oleh KPPS dan Saksi, Foto seluruh
C. Hasil Plano tersebut dan simpan (buatkan folder penyimpanan masing” jenis Pemilu untuk
memudahkan upload di siwaslu)

 A.5 Rekap Hasil Penghitungan suara Pemiu Presiden dan Wakil Preside dilaporkan tanggal 14
Februari pukul 13.00 s/d 16 februari pukul 10.00. Pelaporan disertai upload Foto/file C. Hasil
PPWP Plano.

 A.5 DPR RI, DPD RI, DPRD Provinsi, DPRD Kab/Kota Dilaporkan mulai tanggal 14 Februari pukul
13.00 s/d 16 Februari pukul 10.00. Pelaporan dilakukan dengan upload Foto seluruh C. Hasil
Plano sesuai A. 5 jenis Pemilihan.

CATATAN KEJADIAN KHUSUS

....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................

......................................13 Februaari 2024

Pengawas TPS ….

(………………………………………….)
Note: jika halaman catatan kejadian khusus penuh,
silahkan di tuangkan di bagian belakang!!