SURAT PERNYATAAN DAN KETERANGAN AHLI

WARIS

Yang bertanda tangan di bawah ini kami ahli waris dan atau para ahli waris
Almarhum
Sari dengan ini menerangkan dan menyatakan bahwa seorang laki-laki yang bernama Sari telah meninggal
Dunia pada tahun 1952 dialamat Dusun Krajan Desa Tawing Kecamatan Munjungan Kabupaten Trenggalek
yang juga sebagai tempat tinggalnya yang terakhir.Almarhum SARI semasa hidupnya pernah menikah secara
sah 1 (satu) kali dengan Perempuan yang bernama : Sakilah
Almarhum dari pernikahan tersebut diatas mempunyai anak/keturunan/ahli waris sebanyak .6
(enam)
orang masing-masing bernama :

1. Tjipto wiyono 4. Mustangin

2. Muhtarom 5. Sutiyono
3. Katiyat 6. Djumali

Bahwa anak no (1)satu bernama Tjipto wiyono telah meninggal dunia,mempunyai anak yaitu:
1. Nama : Suprapti
2. Nama : Tutik

Bahwa anak no (2) dua bernama Muhtarom telah meninggal dunia,mempunyai anak yaitu:
1. Nama : Suryono
2. Nma :Yunarsih

Bahwa anak no (3) Tiga bernama Katiyat telah meninggal dunia,mempunyai anak yaitu:
1. Nama : Kiptiyah
2. Nama : Sumaji

Bahwa anak no (4) empat bernama Mustangin telah meninggal dunia,mempunyai anak yaitu:
1. Nama : Joko Purnomo
2. Nama : Retnowati

Bahwa anak no (5) Lima bernama Sutiyono telah meninggal dunia,mempunyai anak yaitu:
1. Nama : Rohadi Prasetyo

Bahwa anak no (6) Enam bernama Djumali telah meninggal dunia,mempunyai anak yaitu:
1. Nama : Eko Kurniadi
2. Nama : Dwi Nurwiyati
3. Nama : Bakti Suprayogi
4. Nama : Harti C Lestari

Demikian Surat Keterangan dan Pernyataan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenarnya diatas kertas
bermaterai cukup dalam keadaan sehat jasmani dan rohani tanpa ada tekanan maupun paksaan dari
siapapun

Munjungan , 30 Maret 2023

Mengetahui
CAMAT Kec. Munjungan KEPALA DESA Tawing

.............................................. .................................................