Form Pendaftaran Calon

SURAT LAMARAN
SEBAGAI CALON ANGGOTA BAWASLU KOTA TIDORE KEPULAUAN

PROVINSI MALUKU UTARA.
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Astuti Ardenan, S.P, M.Si
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tgl. Lahir/Usia : Tidore, 04, Januari,1991/32 Tahun
Usia : 32 Tahun
Pekerjaan / Jabatan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Kelurahan Tambula. Jl.Tjilijat
Rt/Rw. 001/001
Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Bawaslu K ot a T id or e
K ep u lau an Provinsi Maluku Utara.
berdasarkan Pengumuman Pendaftaran Calon Anggota Bawaslu
Kabupaten/Kota Zona II Provinsi Maluku Utara Nomor: 010/TIMSEL-KK/MU-
2/V/2023 tanggal 22 Mei 2023.
Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi
ketentuan Undang – Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum
yaitu:
1. Surat Lamaran
2. Photo copy KTP
3.Pas foto 4x6 cm
4. Photo copy Ijazah Pendidikan Terakhir
5. Daftar Riwayat Hidup
6. Surat Pernyataan Setia Kepada Pancasila
7. Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani
8. Surat Keterangan Bebas Narkoba
9. Surat Pernyataan Tidak Pernah Menjadi Anggota Partai Politik
10. Surat Pernyataan Bersedia Megundurkan diri Dari Organisasi
11. Surat Keterangan Bebas Pidana
12. Surat Pernyataan Bersedia Bekerja Penuh Waktu
13. Surat Pernyataan Kesediaan Untuk tidak menduduki Jabatan Politik,
Pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara/ Daerah apabila Terpilih.
14. Surat Pernyataan Tidak Berada dalam satu ikatan perkawinan dengan
sesama penyelenggara pemilu.
Dibuat di : Tidore
Pada tanggal : 30 Mei 2023
Pendaftar,
(Astuti Ardenan, S.P,M.Si)

DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON ANGGOTA BAWASLU KOTA TIDORE KEPULAUAN
PROVINSI MALUKU UTARA.
1. Nama : Astuti Ardenan, S.P, M.Si

2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Tempat Tgl. Lahir/Usia : Tidore,04,Januari 1991/ 32 Tahun
4. Pekerjaan / Jabatan : Ibu Rumah Tangga
5. Agama : Islam
6. Alamat : Kelurahan Tambula Jl. Tjilijat Rt/Rw
001/001
7. Status Perkawinan : a. Sudah Menikah
8. : b. Nama suami : Suratmin Idrus S.Hut
9. Riwayat Pendidikan : a. SDN Tongowai

b. Mts Al-Ihwan Seli
c. Aliyah Gurabti
d. Universitas Nuku Tidore
e. Universitas Hasanuddin
Makassar
10. Pengalaman Pekerjaan : a. Tim validasi data 3 kartu sakti
kementrian sosial
b. Operator di pendamping Desa
Kota Tidore
11. Pengalaman Kepemiluan : a. PPS
12. Pengalaman Organisasi : a. Ketua Pemberdayaan

Perempuan PMII Cabang
Tidore
b. Sekretaris Fatayat NU Kota
Tidore
Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon anggota Bawaslu K ot a T id ore K e pu la u an Provinsi
Maluku Utara.
Tidore, 30 Mei, 2023

Yang membuat pernyataan
SURAT PERNYATAAN
SETIA KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR NEGARA, UNDANG-UNDANG
DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945, NEGARA KESATUAN
REPUBLIK INDONESIA, BHINNEKA TUNGGAL IKA, DAN CITA-CITA
PROKLAMASI 17 AGUSTUS 1945

Tempat Tgl. Lahir/Usia : Tidore,04, Januari,1991/32 Tahun
Usia : 32 Tahun
Alamat : Kelurahan Tambula Jl. Tjilijat
Rt/Rw 001/001
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya setia kepada Pancasila sebagai

dasar negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945,
Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika, dan cita-cita
Proklamasi 17 Agustus 1945.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat calon anggota Bawaslu K ot a T id or e K e pu la ua n
Provinsi Maluku Utara.
Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia
menerima segala tindakan dari Bawaslu.
Dibuat di : Tidore
(Astuti Ardenan, S.P, M.Si)

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK

Tempat Tgl. Lahir/Usia : Tidore,04,Januari, 1991/32 Tahun
Usia : 32 Tahun
Rt/Rw 001/001
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah menjadi anggota Partai
Politik sekurang-kurangnya dalam 5 (lima) tahun terakhir.
Apabila pernyataan saya terbukti tidak benar, saya bersedia menerima segala
tindakan dari Bawaslu.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Bawaslu K ot a T id or e
Dibuat di : Tidore

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGUNDURKAN DIRI DARI
KEPENGURUSAN ORGANISASI KEMASYARAKATAN

Tempat Tgl. Lahir/Usia : Tidore, 04, Januari, 1991/32 Tahun
Usia : 23 Tahun
Rt/Rw 001/001
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya apabila terpilih menjadi anggota

Bawaslu Provinsi bersedia mengundurkan diri dari kepengurusan organisasi
kemasyarakatan yang berbadan hukum dan tidak berbadan hukum. Apabila saya
tidak mematuhi pernyataan ini saya siap diberhentikan dari jabatan saya sebagai
anggota Bawaslu K ot a T i d or e K e p u lau a n Provinsi Maluku Utara.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat
digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Bawaslu K o t a Ti d o re
Dibuat di : Tidore

SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA BEKERJA PENUH WAKTU

Usia : 32 Tahun
Rt/Rw 001/001
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sanggup bekerja penuh waktu

sebagai anggota Bawaslu Kota Tidore Kepulauan Provinsi Maluku Utara sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan, dan tidak bekerja pada
profesi lainnya selama masa keanggotaan. Apabila saya tidak mematuhi
pernyataan ini saya siap diberhentikan dari jabatan saya sebagai anggota
Bawaslu Kota Tidore Kepulauan Provinsi Maluku Utara.
Dibuat di : Tidore

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA TIDAK MENDUDUKI JABATAN POLITIK,
JABATAN DI PEMERINTAHAN DAN BADAN USAHA MILIK NEGARA
(BUMN)/BADAN USAHA MILIK DAERAH (BUMD)
SELAMA MASA KEANGGOTAAN

Usia : 32 Tahun
Rt/Rw 001/001
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya jika terpilih nanti sebagai anggota
Bawaslu Kota Tidore Kepulauan Provinsi Maluku Utara bersedia tidak akan
menduduki jabatan politik, jabatan di Pemerintahan dan Badan Usaha Milik
Negara (BUMN)/Badan Usaha Milik Daerah (BUMD) selama masa keanggotaan.
Apabila saya tidak mematuhi pernyataan ini saya siap diberhentikan dari jabatan
saya sebagai anggota Bawaslu Kota Tidore Kepulauan Provinsi Maluku Utara.
Dibuat di : Tidore

SURAT PERNYATAAN
TIDAK BERADA DALAM SATU IKATAN
PERKAWINAN DENGAN SESAMA
PENYELENGGARA PEMILU

Usia : 32 Tahun
Rt/Rw 001/001
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak berada dalam satu ikatan
perkawinan dengan sesama penyelenggara pemilu. Apabila saya tidak
mematuhi pernyataan ini, saya atau pasangan saya siap diberhentikan dari
jabatan sebagai anggota Bawaslu Kota Tidore Kepulauan Provinsi Maluku
Utara.
digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Bawaslu K ot a
T id ore K e pu la uan Provinsi Maluku Utara.
Dibuat di : Tidore

Form Pendaftaran Calon

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form Pendaftaran Calon

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SURAT LAMARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA BAWASLU KOTA TIDORE KEPULAUAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

(Astuti Ardenan, S.P,M.Si)

1. Nama : Astuti Ardenan, S.P, M.Si

9. Riwayat Pendidikan : a. SDN Tongowai

11. Pengalaman Kepemiluan : a. PPS

12. Pengalaman Organisasi : a. Ketua Pemberdayaan

Tidore, 30 Mei, 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Astuti Ardenan, S.P, M.Si

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya setia kepada Pancasila sebagai

Yang membuat pernyataan

(Astuti Ardenan, S.P, M.Si)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Astuti Ardenan, S.P, M.Si

Yang membuat pernyataan

(Astuti Ardenan, S.P, M.Si)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Astuti Ardenan, S.P, M.Si

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya apabila terpilih menjadi anggota

Yang membuat pernyataan

(Astuti Ardenan, S.P, M.Si)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Astuti Ardenan, S.P, M.Si

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sanggup bekerja penuh waktu

Yang membuat pernyataan

(Astuti Ardenan, S.P, M.Si)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Astuti Ardenan, S.P, M.Si

Yang membuat pernyataan

(Astuti Ardenan, S.P, M.Si)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Astuti Ardenan, S.P, M.Si

Yang membuat pernyataan

(Astuti Ardenan, S.P, M.Si)

Anda mungkin juga menyukai