Persyaratan Bawaslu

BERKAS SELEKSI
ANGGOTA BAWASLU PROVINSI KALIMANTAN TENGAH

PERIODE 2022 - 2027
NAMA : FAKHRUZZAINI
SURAT LAMARAN
SEBAGAI CALON ANGGOTA BAWASLU PROVINSI KALIMANTAN TENGAH
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Fakhruzzaini
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat dan Tanggal Lahir : Muara Tuhup, 3 Oktober 1982
Usia : 39 tahun
Pekerjaan / Jabatan : Anggota KPU Kab. Barito Utara
Alamat : Jl. Padat Karya No. 74 Rt. 19 Kelurahan Lanjas
Kec. Teweh Tengah, Kab.Barito Utara
Provinsi Kalimantan Tengah
Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Bawaslu Provinsi Kalimantan Tengah
berdasarkan Pengumuman Pendaftaran Calon Anggota Bawaslu Provinsi Kalimantan Tengah,
Nomor 001/PENG.TIMSEL/KH/06/2022, tanggal 13 Juni 2022.
Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan
Undang – Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum.
Dibuat di : Muara Teweh

Pada tanggal : 22 Juni 2022
Pendaftar,
(Fakhruzzaini)
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON ANGGOTA BAWASLU PROVINSI KALIMANTAN TENGAH
1. Nama : Fakhruzzaini
2. Jenis Kelamin : Laki–laki / Perempuan *)
3. Tempat Tgl. Lahir : Muara Tuhup, 3 Oktober 1982
4. Pekerjaan / Jabatan : Anggota KPU Kab. Barito Utara
5. Agama : Islam
6. Status Perkawinan : a. Belum /sudah/pernah kawin *)

: b. Nama istri/suami *) Nurmawati, S.Kep,Ners
8. Riwayat Pendidikan : a. MIN Melayu Muara Teweh lulus th 1995

b. MTsN Muara Teweh lulus th 1998
c. SMU Muhammadiyah P.Raya lulus th 2001
d. Univ. Lambung Mangkurat lulus th 2005
9. Pengalaman Pekerjaan : a. Asisten Trainee di PT. RAPP (2006)

b. Asisten Environment di PT. AHL (2009)
c. Pengajar di Politeknik Muara Teweh
(2010-2014)
d. Anggota KPU Barito Utara 2013 - sekarang
10. Pengalaman Kepemiluan : a. Pemantau pemilu 2004 dari forum Rektor

b. Ketua Panwascam Teweh Tengah
Pemilihan Bupati Barito tahun 2013
11. Pengalaman Organisasi : a. Wakil Ketua HMI Komisariat Kehutanan

Universitas Lambung Mangkurat (2002)
b. Wakil Ketua KSR-PMI Universitas
Lambung Mangkurat (2003-2004)
c. Wakil Ketua DPD KNPI Barito Utara.
(2015-2017)
12. Penghargaan yang pernah : a. ................................................................

diperoleh terkait Kepemiluan b. ................................................................
(jika ada & disertai fotokopi c. ................................................................
bukti-bukti)
13. Karya tulis terkait dengan a. ................................................................
Kepemiluan (jika ada & disertai b. ................................................................
fotokopi bukti-bukti) c. ................................................................
Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat
calon anggota Bawaslu Provinsi Kalimantan Tengah.
Muara Teweh, 22 Juni 2022

Yang membuat pernyataan,
(Fakhruzzaini)
Catatan:
*) Coret dan diisi sesuai dengan pilihan.
**)Halaman dapat ditambah sesuai dengan kebutuhan.
SURAT PERNYATAAN SETIA KEPADA PANCASILA DAN UNDANG-UNDANG DASAR
NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945
Nama : Fakhruzzaini
Usia : 39 tahun
Dengan ini menyatakan Saya setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang
Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita proklamasi 17 Agustus Tahun 1945.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon anggota Bawaslu Provinsi Kalimantan Tengah. Apabila dikemudian hari
terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia menerima segala tindakan dari Bawaslu.

Yang Membuat Pernyataan ,
(Fakhruzzaini)
*) coret yang tidak perlu

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK
Nama : Fakhruzzaini
Usia : 39 tahun
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah menjadi anggota Partai Politik
sekurang-kurangnya dalam 5 (lima) tahun terakhir.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat menjadi calon anggota Bawaslu Provinsi Kalimantan Tengah. Apabila dikemudian
hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia menerima segala tindakan dari Bawaslu.

(Fakhruzzaini)

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGUNDURKAN DIRI DARI KEPENGURUSAN
ORMAS YANG BERBADAN HUKUM DAN TIDAK BERBADAN HUKUM APABILA
TELAH TERPILIH MENJADI ANGGOTA BAWASLU PROVINSI
Nama : Fakhruzzaini
Usia : 39 tahun
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia mengundurkan diri dari kepengurusan organisasi
kemasyarakatan yang berbadan hukum dan tidak berbadan hukum apabila telah terpilih menjadi
anggota Bawaslu Provinsi Kalimantan Tengah.
pemenuhan syarat menjadi anggota Bawaslu Provinsi Kalimantan Tengah. Apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia menerima segala tindakan dari
Bawaslu.

(Fakhruzzaini)

SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIPIDANA PENJARA BERDASARKAN
PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM TETAP
KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA YANG DIANCAM DENGAN PIDANA
PENJARA 5( LIMA) TAHUN ATAU LEBIH DAN DIBUKTIKAN DENGAN
SURAT KETERANGAN DARI PENGADILAN NEGERI

Nama : Fakhruzzaini
Usia : 39 tahun
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang
diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih dan dibuktikan dengan surat keterangan dari
pengadilan negeri.
pemenuhan syarat menjadi anggota Bawaslu Provinsi Kalimantan Tengah. Apabila dikemudian hari

(Fakhruzzaini)

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA BEKERJA PENUH WAKTU
Nama : Fakhruzzaini
Usia : 39 tahun
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia bekerja penuh waktu apabila terpilih
menjadi anggota Bawaslu Provinsi Kalimantan Tengah.
pemenuhan syarat menjadi anggota Bawaslu Provinsi Kalimantan Tengah. Apabila dikemudian

(Fakhruzzaini)

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK TIDAK MENDUDUKI JABATAN POLITIK,
JABATAN DI PEMERINTAHAN DAN BADAN USAHA MILIK NEGARA/BADAN USAHA
MILIK DAERAH SELAMA MASA KEANGGOTAAN APABILA TERPILIH
Nama : Fakhruzzaini
Usia : 39 tahun
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersediaan untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan
di pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah selama masa keanggotaan
apabila terpilih.
pemenuhan syarat menjadi anggota Bawaslu Provinsi Kalimantan Tengah. Apabila dikemudian hari

(Fakhruzzaini)

SURAT PERNYATAAN TIDAK BERADA DALAM SATU IKATAN PERKAWINAN
DENGAN SESAMA PENYELENGGARA PEMILU
Nama : Fakhruzzaini
Usia : 39 tahun
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan
sesama penyelenggara pemilu pada saat mendaftar sebagai anggota Bawaslu Provinsi Kalimantan
Tengah.
pemenuhan syarat menjadi anggota Bawaslu Provinsi Kalimantan Tengah. Apabila dikemudian

(Fakhruzzaini)

Persyaratan Bawaslu

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Persyaratan Bawaslu

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BERKAS SELEKSI

ANGGOTA BAWASLU PROVINSI KALIMANTAN TENGAH

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Dibuat di : Muara Teweh

6. Status Perkawinan : a. Belum /sudah/pernah kawin *)

8. Riwayat Pendidikan : a. MIN Melayu Muara Teweh lulus th 1995

9. Pengalaman Pekerjaan : a. Asisten Trainee di PT. RAPP (2006)

10. Pengalaman Kepemiluan : a. Pemantau pemilu 2004 dari forum Rektor

11. Pengalaman Organisasi : a. Wakil Ketua HMI Komisariat Kehutanan

12. Penghargaan yang pernah : a. ................................................................

Muara Teweh, 22 Juni 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Dibuat di : Muara Teweh

Yang Membuat Pernyataan ,

*) coret yang tidak perlu

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Dibuat di : Muara Teweh

Yang Membuat Pernyataan ,

*) coret yang tidak perlu

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Dibuat di : Muara Teweh

Yang Membuat Pernyataan ,

*) coret yang tidak perlu

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Dibuat di : Muara Teweh

Yang Membuat Pernyataan ,

*) coret yang tidak perlu

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Dibuat di : Muara Teweh

Yang Membuat Pernyataan ,

*) coret yang tidak perlu

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Dibuat di : Muara Teweh

Yang Membuat Pernyataan ,

*) coret yang tidak perlu

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Dibuat di : Muara Teweh

Yang Membuat Pernyataan ,

*) coret yang tidak perlu

Anda mungkin juga menyukai