SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA PENGAWAS TPS

NO.
KELURAHAN WEK I
KECAMATAN PADANGSIDIMPUAN UTARA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : YANTI KHAIRANI

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat, Tanggal Lahir : Padangsidimpuan, 29 Januari 1979
Usia : 44 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Sutan Panindoan No. 48 Kelurahan Wek I,
Kec. P.Sidimpuan Utara Kota Padangsidimpuan.

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Pengawas TPS No:
Kelurahan WEK I berdasarkan pengumuman Panwaslu Kecamatan
Padangsidimpuan Utara Nomor :0002/KP.01.00/POKJA-PTPS/SU-29.06/12/2023
tanggal 28 Desember 2023.

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi

ketentuan Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum
sebagaimana yang telah diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 7 Tahun
2023 yaitu:

1. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP el)

2. Pas foto setengah badan terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 2 (dua) lembar
3. Foto copy ijazah Pendidikan terakhir
4. Daftar Riwayat Hidup
5. Surat keterangan sehat dari Rumah Sakit atau Puskesmas

Dibuat di : Wek I
Pada tanggal : 04 Januari 2024

Pendaftar,

(YANTI KHAIRANI)
 SURAT PERNYATAAN BERMATERAI

Yang bertanda tangandibawah ini :

Nama : YANTI KHAIRANI

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat, Tanggal Lahir : Padangsidimpuan, 29 Januari 1979
Usia : 44 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Sutan Panindoan No. 48 Kelurahan Wek I,
Kec. P.Sidimpuan Utara Kota Padangsidimpuan.

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

1) Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar
Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita Proklamasi 17
Agustus 1945;
2) Sehat jasmani, Rohani dan bebas dari narkotika;
3) Tidak pernah menjadi anggota partai politik sekurang kurangnya dalam
jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir;
4) Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak
pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
5) Bersedia bekerja penuh waktu;
6) Kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan pemerintahan
dan Badan Usaha Milik Negara / Badan Usaha Milik Daerah / Badan
Usaha Milik Desa selama masa keanggotaan apabila terpilih; dan
7) Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama
Penyelenggara Pemilu.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat

digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Pengawas TPS
Kelurahan Wek I
Dibuat di : Wek I
Pada tanggal : 03 Januari 2024

Pembuat Pernyataan,

(YANTI KHAIRANI)
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON ANGGOTA PENGAWAS TPS
KELURAHAN WEK I

1. Nama : YANTI KHAIRANI

2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Tempat, Tanggal Lahir : Padangsidimpuan, 29 Januari 1979
4. Usia : 44 Tahun
5. Pekerjaan/Jabatan : Wiraswasta
6. Alamat : Jl. Sutan Panindoan No. 48 Kelurahan Wek I,
Kec. P.Sidimpuan Utara Kota Padangsidimpuan.
7. Status Perkawinan :a.Sudah Kawin
b.Nama Suami :.............................................
8. Riwayat Pendidikan : a..................................................... .................
b. ..................................................... .................
c. ..................................................... .................

9.Pengalaman Pekerjaan : a. -
b.-
10.Pengalaman Organisasi : a.
11.Penghargaan yang pernah diperoleh terkait Kepemiluan

12.Karya tulis terkait dengan :

Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat calon anggota Pengawas TPS Kelurahan/Desa..

Wek I, 03 Januari 2024

Yang membuat pernyataan

(YANTI KHAIRANI)