SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA PENGAWAS TPS

NO 04 DESA T E L U K B A R U
KECAMATAN AMUNTAI SELATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Siti Khadijah
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat, Tanggal Lahir : Teluk Baru, 01 Juli 2004
Usia : 20 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : Swasta
Alamat : Desa Teluk Baru RT. 003
Kec. Amuntai Selatan
Kab.Hulu Sungai Utara

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Pengawas TPS No: 04
Desa Teluk Baru berdasarkan pengumuman Pokja Panwaslu
Kecamatan Amuntai Selatan Nomor :001/KP.01.00/K.KS-
06.01/12/2023 tanggal 22 Desember 2023
Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk
memenuhi ketentuan Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang
Pemilihan Umum sebagaimana yang telah diubah terakhir dengan Undang-
Undang Nomor 7 Tahun 2023 yaitu:
1. Surat Pendaftaran
2. Foto Copy KTP
3. Pas Foto setengah badan terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar
4. Foto copy ijazah pendidikan terakhir yang disahkan/dilegalisir oleh pejabat
yang berwenang/fotocopy ijazah terakhir dengan menunjukkan ijazah asli;
5. Daftar Riwayat Hidup
6. Surat keterangan sehat jasmani, rohani dan keterangan bebas narkoba dari
rumah sakit pemerintah termasuk puskesmas.
7. Surat pernyataan bermatrai 10.000

Dibuat di : Amuntai
Pada tanggal : 06 Januari 2024

Pendaftar,

(Siti Khadijah)

1
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON ANGGOTA PENGAWAS TPS
DESA TELUK BARU
1. Nama : Siti Khadijah
2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Tempat Tgl. Lahir/Usia : Teluk Baru, 01 Juli 2004
4. Pekerjaan / Jabatan : Swasta
5. Agama : Islam
6. Alamat : Desa Teluk Baru RT. 003 Kec. Amuntai
Se l atan Kab. Hulu Sungai Utara
7. Status Perkawinan a. Sudah kawin
b. N a m a suami A k h m a d F a t u r u l l a h
8. Riwayat Pendidikan : a. 2011-2017 | SDN Teluk Baru
b. 2 0 1 7 - 2 0 1 9 | S M P N e g e r i
1Amuntai Selatan
c. Rekayasa Perangkat Lunak | 2019-2022
| SMK Negeri Amuntai
9. Pengalaman Pekerjaan : a. Staff Toko Akmal | 2022-sekarang
10. Pengalaman Organisasi : a. Anggota | Penggerak Pramuka SMK Negeri 3
Amuntai

Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon anggota Pengawas TPS Desa Teluk Baru

Amuntai, 06 Januari 2024

Yang membuat pernyataan

Siti Khadijah

SURAT PERNYATAAN BERMATRAI

2
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Siti Khadijah
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat, Tanggal Lahir : Teluk Baru, 01 Juli 2004
Usia : 20 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : Swasta
Alamat : Desa Teluk Baru RT. 003
Kec. Amuntai Selatan Kab.
Hulu Sungai Utara
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya:
1) Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang–Undang Dasar
Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita Proklamasi 17
Agustus 1945;
2) Sehat jasmani, rohani dan bebas dari narkotika
3) Tidak pernah menjadi anggota partai politik sekurang- kurangnya
dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir
4) Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak
pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
5) Bersedia bekerja penuh waktu;
6) Kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan di
pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik
Daerah /Badan Usaha Milik Desa selama masa keanggotaan apabila
terpilih; dan
7) Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama
Penyelenggara Pemilu.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat
digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Pengawas TPS
Desa Teluk Baru
Dibuat di : Amuntai
Pada tanggal : 06 Januari 2024

Materai Pembuat Pernyataan,

Rp.10.000

(Siti Khadijah)