KANTOR DESA/KELURAHAN : TEKULAI BUGIS

KECAMATAN : TANAH MERAH

KABUPATEN/KOTA : INDRAGIRI HILIR

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Nomor : /TB/IV/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : AIDIL FITRI
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1404103001980001
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Tekulai Bugis, 30-01-1998
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
8. Alamat : Jl. Daeng Paratte, RT 003 RW 002
9. Status Perkawinan : Belum Pernah Menikah
a. Laki-laki : Jejaka, Duda,
Atau berisistri ke : Jejaka
b. Perempuan : Perawan, Janda :
10. Nama Isteri/suami terdahulu :

Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria :

Nama Lengkap dan Alias : BEDDU BADU
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1404100107530006
Tempat dan Tanggal Lahir : Tekulai Bugis, 01-07-1953
Kewarganegaraan : WNI
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Jl. Daeng Paratte, RT 003 RW 002

Dengan seorang wanita :

Nama Lengkap dan Alias : ISENNANG
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1404104107570009
Tempat dan Tanggal Lahir : Sul-Sel, 01-07-1957
Kewarganegaraan : WNI
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jl. Daeng Paratte, RT 003 RW 002

Demikian, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk diperlukan
sebagaimana mestinya.

Tekulai Bugis, 15 April 2021

Kepala Desa Tekulai Bugis

H. NURDIN. HS

*) nama terang
 SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DATA DAN JENIS KELAMIN

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : AIDIL FITRI
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1404103001980001
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Tekulai Bugis, 30-01-1998
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
8. Alamat : Jl. Daeng paratte RT. 003 RW. 002

Menyatakan dengan ini bahwa saya memang benar berjenis kelamin (Laki-Laki /
Perempuan) dan data yang saya lampirkan adalah data yang sebenar –benarnya.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar, dan
tanpa ada paksaan serta tekanan dari siapapun. Apabila dikemudian hari ternyata ini tidak benar,
maka saya siap dibawa kehadapan hukum.
Demikian, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk diperlukan
sebagaimana mestinya.

Tekulai Bugis, 15 April 2021

Saya yang menyatakan / Bersumpah

AIDIL FITRI

Mengetahui ;
Orang Tua,

Ayah Ibu

BEDDU BADU ISENNANG

 SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : AIDIL FITRI
2. Nomor Induk Kependudukan : 1404103001980001
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
11. Tempat dan Tanggal Lahir : Tekulai Bugis, 30-01-1998
4. Kewarganegaraan : WNI
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
7. Alamat : Jl. Daeng Paratte, RT.003 RW.002

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sampai saat ini belum pernah menikah
dengan siapapun baik secara adat, hukum agama, maupun hukum negara, dan benar-benar masih
Jejaka (perjaka)

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari siapapun
dari pihak manapun, dan apabila dikemudian hari ternyata pernyataan saya ini tidak benar, maka
saya siap dituntut dengan hukum yang berlaku di Negara Republik Indonesian serta tidak
melibatkan pihak yang ikut menanda tangani surat pernyataan ini.

Tekulai Bugis, 15 April 2021

Yang Menyatakan

AIDIL FITRI

Mengetahui,
A.n Kepala Desa Tekulai Bugis
Sekretaris Desa

MUSLIMIN. SE