SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

A. 1. Nama lengkap dan alias : H. Tarmizi
2. Bin : MHD. Taher Kari
3. Nomor Induk Kependudukan : 1501052510600003
4. Tempat dan tanggal lahir : Kerinci, 25 Oktober 1960
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Pensiunan PNS
8. Alamat : Desa Sawahan Jaya Kec. Air Hangat
Kab. Kerinci, Provinsi Jambi

B. 1. Nama lengkap dan alias : Yetti Herawati

2. Binti : H. Kasim
3. Nomor Induk Kependudukan : 1501055404680002
4. Tempat dan tanggal lahir : Pasar Semurup, 14 April 1968
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
8. Alamat : Desa Sawahan Jaya Kec. Air Hangat
Kab. Kerinci, Provinsi Jambi

Adalah ayah dan ibu kandung/wali/pengampu dari :

1. Nama lengkap dan alias : Ines Eka Putri

2. Binti : Tarmizi
3. Nomor Induk Kependudukan : 1501055711950002
4. Tempat dan tanggal lahir : Sungai Penuh, 17 November 1995
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Mahasiswa
8. Alamat : Desa Sawahan Jaya Kec. Air Hangat
Kab. Kerinci, Provinsi Jambi

Memberikan izin kepada anak kami untuk melakukan pernikahan dengan:

1. Nama lengkap dan alias : Apdiza Widarma
2. Bin : Jalizar
3. Nomor Induk Kependudukan : 1501052704950001
4. Tempat dan tanggal lahir : Pugu Semurup, 27 April 1995
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Tentara Nasional Indonesia (TNI)
8. Alamat : Jl. Satya 9 No. 32 RT/RW 007/003
Kel. Baru Kec. Pasar Rebo Jakarta Timur

Demikian Surat izin ini di buat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk digunakan
seperlunya.

Kerinci, ...... ..................2022

Ayah Ibu

TARMIZI YETTI HERAWATI