LAMPIRAN 1

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDRAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM

NOMOR 713 TAHUN 2018 TENTANG
PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK
Model N 1

KANTOR DESA / KELURAHAN : HARAPAN MAKMUR

KECAMATAN : SEMENDAWAI TIMUR
KABUPATEN / KOTA : OGAN KOMERING ULU TIMUR

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Nomor : 140 / 025 / 15.2020 / IX / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : KHOIRUL ANAM

2. Nomor Induk Kependidikan (NIK) : 1608151504960001
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Tempat dan tanggal lahir : Tulung Harapan, 11-04-1997
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Ikut Orang Tua
8. Alamat : Desa Harapan Makmur Rt 005 Rw 003
Kec.Semendawai Timur Kab.OKU TIMUR
9. Status perkawinan
a. Laki-laki : Jejaka, Duda, : JEJAKA
Atau beristri ke ... :
b. Perempuan : Perawan, Janda :
10. Nama Istri / Suami terdahulu :

Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria

Nama lengkap dan alias : PURWANTO
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1608151110690001
Tempat dan tanggal lahir : Oku Timur, 11-10-1969
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani/pekebun
Alamat : Desa Harapan Makmur Rt 005 Rw 003
Kec.Semendawai Timur Kab.OKU TIMUR

Dengan seorang wanita

Nama lengkap dan alias : NGALIYATUN
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1608155412850002
Tempat dan tanggal lahir : Oku Timur, 14-12-1985
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Desa Harapan Makmur Rt 005 Rw 003 Kec.Semendawai Timu
Kab.OKU TIMUR

Demikian, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Harapan Makmur, 22 September 2021
Kepala Desa / Lurah

SUKIRTINA WATI, S.Pd

LAMPIRAN II
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDRAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 713 TAHUN 2018 TENTANG
PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK

Model N 4

PERSETUJUAN CALON MEMPELAI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

A. Calon Suami :
1. Nama lengkap dan alias : KHOIRUL ANAM
2. Bin : PURWANTO
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1608151504960001
4. Tempat dan tanggal lahir : Tulung Harapan, 11-04-1997
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Ikut Orand Tua
8. Alamat : Desa Harapan Makmur Rt 005 Rw 003 Kec.Semendawai
Timur Kab.OKU TIMUR

B. Calon Istri :
1. Nama lengkap dan alias : ALFINA FITRIANINGSIH
2. Binti : RUSGIANTO
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :-
4. Tempat dan tanggal lahir :-
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan :-
8. Alamat : Desa Raman Jaya Rt 002 Rw 002 Kec.Belitang II
Kab.OKU Timur

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa ada paksaan
dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan perkawinan.
Demikian surat persetujuan ini di buat untuk digunakan seperlunya.

Harapan Makmur, 22 September 2021

Calon Suami Calon Istri

KHOIRUL ANAM ALFINA FITRIANINGSIH