Lampiran I Keputusan Direktur Jendral Bimbingan Masyarakat Islam

Nomor 713 Tahun 2018

Tentang
Penetapan Formulir dan Laporan Pencatatan Perkawinan atau Rujuk
Model N1
FORMULIR SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

KANTOR DESA/KELURAHAN : UABANGA

KECAMATAN : BONEPANTAI
KABUPATEN : BONE BOLANGO
SURAT PENGANTAR PERKAWINAN
Nomor : 472 / DU-BP / / IX / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama lengkap dan alias : SUSANTI H. YUSUF

2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 7503044902990001
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Tempat dan tanggal lahir : Uabanga, 09-02-1999
5. Warga Negara : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
8. Tempat tinggal : Desa Uabanga. Kec.Bonepantai. Kab. Bone Bolango
9. Status perkawinan :
a. Jika pria, terangkan jejaka
duda, atau beristeri dan
berapa isterinya : Perawan
b. Jika wanita, terangkan
perawan, atau janda : -
10. Nama isteri/suami terdahulu : -
Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria :
Nama Lengkap dan alias : HASAN YUSUF
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 7503040312580001
Jenis Kelamin : Laki –Laki
Tempat dan Tanggal Lahir : Uabanga, 03-12-1958
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Desa Uabanga, Kec. Bonepantai
Dengan seorang wanita :
Nama Lengkap dan alias : NAFISA NGABIU (ALMARHUMAH)
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 7503043403610001
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat dan Tanggal Lahir : Uabanga,14-03-1961
Kewarganegaraan : INDONESIA
Agama : ISLAM
Pekerjaan :-
Alamat :Desa Uabanga, Kec. Bonepantai

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan seperlunya

Uabanga, 25 September 2020

Kepala Desa / Kelurahan Uabanga

MARTEN H. SALEH
Lampiran I Keputusan Direktur Jendral Bimbingan Masyarakat Islam
Nomor 713 Tahun 2018
Tentang
Penetapan Formulir dan Laporan Pencatatan Perkawinan atau Rujuk

FORMULIR PERMOHONAN KEHENDAK PERKAWINAN

Model N2
Perihal : Permohonan Kehendak Nikah Uabanga, September 2020
Kepada yth :
Kepala KUA Kecamatan Bonepantai
Di
Bilungala
Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak perkawinan untuk atas nama kami
calon Suami PANCA ANDRA MALASANJI dengan Calon Isteri  SUSANTI H. YUSUF
Pada hari  SENIN bertempat di Desa Uabanga Kecamatan Bonepantai bersama ini kami
sampaikan surat – surat yang diperlukan untuk di periksa sebagai berikut :
1. Surat pengantar perkawinan dari Desa/Kelurahan
2. Persetujuan calon mempelai
3. Foto copy KTP
4. Foto copy Akta Kelahiran
5. Foto Copy Kartu Keluarga
6. Pas photo 2x3 = 5 Lembar Latar Belakang Biru
7. Pas photo 4x6 = 1 Lembar Latar Belakang Biru
8. …………………………………………………

Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa dihadiri dan dicatat sesuai
dengan ketentuan perundang – undangan.

Diterima Tanggal…………………. Wassalam,

Yang Menerima, Pemohon
Kepala KUA Kecamatan ……………………

…………………………………….. SUSANTI H. YUSUF

Lampiran I Keputusan Direktur Jendral Bimbingan Masyarakat Islam
Nomor 713 Tahun 2018
Tentang
Penetapan Formulir dan Laporan Pencatatan Perkawinan atau Rujuk

FORMULIR SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Model N3
SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI
Yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Calon Suami :

1. Nama lengkap dan alias : PANCA ANDRA MALASANJI

2. Bin : SUWARDI MALASANJI
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK ) : 7503041311920002
4. Tempat dan tanggal lahir : Bilungala,13 November 1992
5. Warga Negara : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Honorer
8. Tempat tinggal : Desa Bilungala Utara Kec. Bonepantai Kab. Bone Bolango
II. Calon Isteri :

1. Nama lengkap dan alias : SUSANTI H. YUSUF

2. Binti : HASAN YUSUF
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK ) : 7503044902990001
4. Tempat dan tanggal lahir : Uabanga, 09-02-1999
5. Warga Negara : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan :-
8. Tempat tinggal : Desa Uabanga, Kec. Bonepantai, Kab. Bone Bolango
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa paksaan dari
siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan.

Demikialah, surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Uabanga, September 2020

I. Calon Suami II. Calon Isteri

PANCA ANDRA MALASANJI SUSANTI H. YUSUF

Lampiran I Keputusan Direktur Jendral Bimbingan Masyarakat Islam
Nomor 713 Tahun 2018
Tentang
Penetapan Formulir dan Laporan Pencatatan Perkawinan atau Rujuk

FORMULIR SURAT IZIN ORANG TUA

Model N4
SURAT IZIN ORANG TUA
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
I. 1. Nama lengkap dan alias : HASAN YUSUF
2. Bin : YUSUF KASUBIYA
3. Nomor Induk Kependudukan : 7503040312580001
4. Tempat dan tanggal lahir : Uabanga,03-12-1958
5. Warga Negara : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Petani/Pekebun
8. Tempat tinggal : Desa Uabanga, Kec. Bonepantai

II. 1. Nama lengkap dan alias : NAPISA NGABIU (ALMARHUMAH)

2. Binti :-
3. Nomor Induk Kependudukan : 7503043403610001
4. Tempat dan tanggal lahir : Uabanga, 14-03-1961
5. Warga Negara : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
8. Tempat tinggal : Desa Uabanga, Kec. Bonepantai, Kab. Bone Bolango

Adalah ayah kandung dan ibu kandung dari

1. Nama lengkap dan alias : SUSANTI H. YUSUF
2. Binti : HASAN YUSUF
3. Nomor Induk Kependudukan : 7503040312580001
2. Tempat dan tanggal lahir : Uabanga, 09-02-1999
3. Warga Negara : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : -
6. Tempat tinggal : Desa Uabanga. Kec Bonepantai. Kab. Bone Bolango
Memberikan izin kepadanya untuk melakukan pernikahan dengan :
1. Nama lengkap dan alias : PANCA ANDRA MALASANJI
2. Bin : SUWARDI MALASANJI
3. Nomor Induk Kependudukan : 7503041311920002
2. Tempat dan tanggal lahir : Uabanga, 13-11-1992
3. Warga Negara : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
6. Tempat tinggal : Desa Bilungala Utara, Kec. Bonepantai

Demikian surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa paksaan dari siapapun juga dan dipergunakan seperlunya.
Uabanga, September 2020
I. Ayah II. Ibu

HASAN YUSUF NAFISA NGABIU (ALMARHUMAH)

Lampiran I Keputusan Direktur Jendral Bimbingan Masyarakat Islam
Nomor 713 Tahun 2018
Tentang
Penetapan Formulir dan Laporan Pencatatan Perkawinan atau Rujuk
Model N1
FORMULIR SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

KANTOR DESA/KELURAHAN : UABANGA

KECAMATAN : BONEPANTAI
KABUPATEN : BONE BOLANGO

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Nomor : 472 / DU-BP / / IX / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

10. Nama lengkap dan alias : MAHYUDIN E NGABIU

11. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 7503042407930001
12. Jenis kelamin : Laki-laki
13. Tempat dan tanggal lahir : Uabanga, 24-07-1993
14. Warga Negara : Indonesia
15. Agama : Islam
16. Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
17. Tempat tinggal : Desa Uabanga. Kec.Bonepantai. Kab. Bone Bolango
18. Status perkawinan :
b. Jika pria, terangkan jejaka
duda, atau beristeri dan
berapa isterinya : Jejaka
b. Jika wanita, terangkan
perawan, atau janda : -
10. Nama isteri/suami terdahulu : -
Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria :
Nama Lengkap dan alias : EMUS NGABIU
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 7503041807660002
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Tempat dan Tanggal Lahir : Uabanga, 18-07-1966
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Desa Uabanga, Kec. Bonepantai
Dengan seorang wanita :
Nama Lengkap dan alias : YANTI YUNUS
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 7503046707700001
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat dan Tanggal Lahir : Suwawa, 27-07-1970
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Desa Uabanga, Kec. Bonepantai

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan seperlunya
Uabanga, September 2020
Kepala Desa / Kelurahan Uabanga

MARTEN H. SALEH
Lampiran I Keputusan Direktur Jendral Bimbingan Masyarakat Islam
Nomor 713 Tahun 2018
Tentang
Penetapan Formulir dan Laporan Pencatatan Perkawinan atau Rujuk

FORMULIR PERMOHONAN KEHENDAK PERKAWINAN

Model N2
Perihal : Permohonan Kehendak Nikah Uabanga, September 2020
Kepada yth :
Kepala KUA Kecamatan Bonepantai
Di
Bilungala
Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak perkawinan untuk atas nama kami
calon Suami MAHYUDIN E NGABIU dengan Calon Isteri : NUR’AIN RAJAK  Pada Hari
Kamis bertempat di Desa Uabanga, Kecamatan Bonepantai bersama ini kami sampaikan surat –
surat yang diperlukan untuk di periksa sebagai berikut :
1. Surat pengantar perkawinan dari Desa/Kelurahan
2. Persetujuan calon mempelai
3. Foto copy KTP
4. Foto copy Akta Kelahiran
5. Foto Copy Kartu Keluarga
6. Pas photo 2x3 = 5 Lembar Latar Belakang Biru
7. Pas photo 4x6 = 1 Lembar Latar Belakang Biru
8. …………………………………………………

Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa dihadiri dan dicatat sesuai
dengan ketentuan perundang – undangan.

Diterima Tanggal…………………. Wassalam,

Yang Menerima, Pemohon
Kepala KUA Kecamatan Bonepantai

…………………………………….. MAHYUDIN E NGABIU

Lampiran I Keputusan Direktur Jendral Bimbingan Masyarakat Islam
Nomor 713 Tahun 2018
Tentang
Penetapan Formulir dan Laporan Pencatatan Perkawinan atau Rujuk

FORMULIR SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Model N3
SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI
Yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Calon Suami :

9. Nama lengkap dan alias : MAHYUDIN E NGABIU

10. Bin : EMUS NGABIU
11. Nomor Induk Kependudukan (NIK ) : 7503042407930001
12. Tempat dan tanggal lahir : Uabanga, 24-07-1993
13. Warga Negara : Indonesia
14. Agama : Islam
15. Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
16. Tempat tinggal : Desa Uabanga. Kecamatan Bonepantai
II. Calon Isteri :

9. Nama lengkap dan alias : NUR’AIN RAJAK

10. Binti : RIDWAN RAJAK
11. Nomor Induk Kependudukan (NIK ) : 7503046107980002
12. Tempat dan tanggal lahir : Uabanga, 21-06-1998
13. Warga Negara : Indonesia
14. Agama : Islam
15. Pekerjaan :-
16. Tempat tinggal : Desa Uabanga, Kecamatan Bonepantai, Kabupaten Bone Bolango
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa paksaan dari
siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan.

Demikialah, surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Uabanga, September 2020

I. Calon Suami II. Calon Isteri

MAHYUDIN E NGABIU NUR’AIN RAJAK