Lampiran V

Keputusan Dirjen Bimas Islam No. 473 Tahun 2020

FORMULIR PENGANTAR NIKAH
KANTOR DESA/KELURAHAN : SIBUASAN Model N 1
KECAMATAN : RUNDENG
KABUPATEN/KOTA : SUBULUSSALAM
PENGANTAR NIKAH
Nomor : /24779/2023
Yang bertanda tangan dibawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Nama : YANTI
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1175034107960170
3. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
4. Tempat dan Tanggal Lahir : SIBUASAN, 01-07-1996
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : PELAJAR/MAHASISWA
8. Alamat : KAMPONG SIBUASAN, KEC. RUNDENG KOTA
SUBULUSSALAM
9. Status Perkawinan
a. Perempuan : Perawan, janda : PERAWAN
b. Laki-laki : jejaka, duda,
Atau beristri ke…… : PERJAKA
Adalah benar, anak dari perkawinan seorang pria :
Nama Lengkap dan Alias : AMAD DERIS
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1175030605620001
Tempat dan Tanggal Lahir : SIBUASAN, 06-05-1962
Kewarganegaraan : INDONESIA
Agama : ISLAM
Pekerjaan : PETANI
Alamat : KAMPONG SIBUASAN, KEC. RUNDENG KOTA
SUBULUSSALAM
Dengan seorang wanita :
Nama Lengkap dan Alias : MARIAM
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1175034809640001
Tempat dan Tanggal Lahir : SIBUASAN, 08-09-1964
Kewarganegaraan : INDONESIA
Agama : ISLAM
Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
Alamat : KAMPONG BINANGA, KEC. RUNDENG KOTA
SUBULUSSALAM

Demikian surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Sibuasan, 06 Juli 2023
Kepala Kampong Sibuasan

SYARBAINI
*) nama terang
Lampiran VI
Keputusan Direktur Jenderal Bimbingan Masyarakat Islam Nomor 473 tahun 2020

FORMULIR PERMOHONAN KEHENDAK NIKAH

Model N 2

Perihal : Permohonan Kehendak Perkawinan Sibuasan, 06 Juli 2023

Kepada Yth.
Kepala KUA Kecamatan Rundeng
Di tempat.

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak NIKAH untuk Atas nama :
Calon Istri : YANTI
Calon suami : SARBAINI
Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut :
1. Surat pengantar perkawinan dari desa/kelurahan
2. Persetujuan calon mempelai
3. Fotokopi KTP
4. Fotokopi Akte Kelahiran
5. Fotokopi Kartu Keluarga
6. Paspoto 2x3 = 4 lembar, 3x4 = 2 lembar, 4x6 = 2 lembar
7. Fotokopi Ijazah terakhir
8. Surat pernyataan belum pernah menikah/perjaka
9. …………………………………………
10. …………………………………………

Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan dicatat sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
Wassalam

Diterima tanggal……………………
Yang menerima
Kepala KUA/PPN LN Pemohon

………………………. YANTI
NIP.
Lampiran VIII
Keputusan Direktur Jenderal Bimbingan Masyarakat Islam Nomor 473 tahun 2020
Model N 4
FORMULIR SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

A. Calon Istri :
1. Nama : YANTI
2. Bin : AMAD DERIS
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1175034107960170
4. Tempat dan Tanggal Lahir : SIBUASAN, 01-07-1996
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : PELAJAR/MAHASISWA
8. Alamat : KAMPONG SIBUASAN KEC. RUNDENG KOTA
…………………………………………...SUBULUSSALAM
B. Calon Suami :
1. Nama : SARBAINI
2. Bin : Alm. SALEH
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1175030201940002
4. Tempat dan Tanggal Lahir : TUALANG, 02-01-1994
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : WIRASWASTA
8. Alamat : KAMPONG BINANGA, KEC. RUNDENG KOTA
SUBULUSSALAM

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar sukarela, dengan kesadaran sendiri, tanpa ada paksaan
dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan perkawinan.
Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Sibuasan, 06 Juli 2023

Calon Istri Calon Suami

YANTI SARBAINI
Lampiran IX
Keputusan Direktur Jenderal Bimbingan Masyarakat Islam Nomor 473 tahun 2020

FORMULIR SURAT IZIN ORANG TUA

Model N 5
SURAT IZIN ORANG TUA

A. 1. Nama lengkap dan Alias : AMAD DERIS

2. Bin : RASIP
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK): 1175034107960170
4. Tempat dan Tanggal Lahir : SIBUASAN, 06-05-1962
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : PETANI
8. Alamat : KAMPONG SIBUASAN KEC, RUNDENG KOTA
……………………………………….SUBULUSSALAM
B. 1. Nama Lengkap dan Alias : MARIAM
2. Bin : PELOK
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK): 1175034809640001
4. Tempat dan Tanggal Lahir : SIBUASAN, 08-09- 1964
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
8. Alamat : KAMPONG SIBUASAN, KEC. RUNDENG KOTA
…….SUBULUSSALAM
Adalah Ayah dan Ibu Kandung/wali/pengampu dari :
1. Nama : YANTI
2. Bin : AMAD DERIS
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1175034107960170
4. Tempat dan Tanggal Lahir : SIBUASAN, 01-07-1996
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : PELAJAR/MAHASISWA
8. Alamat : KAMPONG SIBUASAN KEC,RUNDENG KOTA
……………………………………….SUBULUSSALAM
Memberikan izin kepada anak kami untuk melakukan pernikahan dengan :
9. Nama : SARBAINI
10. Bin : Alm. SALEH
11. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1175030201940002
12. Tempat dan Tanggal Lahir : TUALANG, 02-01-1994
13. Kewarganegaraan : INDONESIA
14. Agama : ISLAM
15. Pekerjaan : WIRASWASTA
16. Alamat : KAMPONG BINANGA, KEC. RUNDENG KOTA
SUBULUSSALAM
Demikian Surat Izin ini dibuat dengan kesadaran penuh tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk digunakan
seperlunya.

Ayah/wali/pengampu Ibu/wali/pengampu

AMAD DERIS MARIAM

SURAT KETERANGAN PERAWAN /PERJAKA BELUM PERNAH MENIKAH
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap dan Alias : YANTI
Bin : AMAD DERIS
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1175034107960170
Tempat dan Tanggal Lahir : SIBUASAN, 01-07-1996
Agama : ISLAM
Pekerjaan : PELAJAR/MAHASISWA
Alamat : KAMPONG SIBUASAN KEC,RUNDENG KOTA
……………………………………….SUBULUSSALAM

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya sampai dengan ini belum pernah menikah / peraran. Surat
pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk melengkapi persyaratan administrasi pernikahan,
sesuai dengan keputusan Dirjen Bimas Islam No : DJ.II/1142 Tahun 2013 Tentang juknis dan penulisan
Blangko nikah, dengan calon istri / suaimi saya :
Nama : SARBAINI
Bin : Alm. SALEH
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1175030201940002
Tempat dan Tanggal Lahir : TUALANG, 02-01-1994
Agama : ISLAM
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : KAMPONG BINANGA, KEC. RUNDENG KOTA
SUBULUSSALAM

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta
tanpa paksaan dari pihak manapun juga, dan bila dikemudian hari terbukti bahwa persyaratan ini tidak benar
atau palsu, maka saya siap dituntut secara hukum menurut aturan yang berlaku dan bersedia mengganti
kerugian apabila dianggap merugikan.

Sibuasan, 06 Juli 2023

Yang membuat pernyataan

YANTI
Mengetahui,
Kepala Kampong Sibuasan

SYARBAINI