Model N1

FORMULIR SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Nomor : 472.2.21/ /Ds.Sbkg-Jaya/IX/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : M.HADI WIJAYA

2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 6409030706970002
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. Tempat dan tanggal lahir : Sebakung Jaya,07-06-1997
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
8. Alamat : Jln. Lobak RT 05 Desa Sebakung Jaya Kec. Babulu
Kabupaten Penajam Paser Utara
9. Status perkawinan :
a. Laki-laki :Jejaka, Duda, : Jejaka
Atau beristri ke ……. :-
b. Perempuan : Perawan, Janda :-
10. Nama Istri/Suami terdahulu :-

Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria:

Nama lengkap dan alias : ISTAMAR
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 6409033001620003
Tempat dan tanggal lahir : Kediri,30-01-1962
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Jl. Lobak RT 05 Desa Sebakung Jaya Kec. Babulu
Kab. Penajam Paser Utara

Dengan seorang wanita:

Nama lengkap dan alias : HARYANI
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 6409036512760004
Tempat dan tanggal lahir : Waru, 25-12-1976
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
Alamat : Jl. Lobak RT 05 Desa Sebakung Jaya Kec. Babulu
Kab. Penajam Paser Utara

Demikian, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sebakung Jaya, 23 September2019

Kepala Desa Sebakung Jaya

MUHARIS
 FORMULIR PERMOHONAN KEHENDAK PERKAWINAN

Model N2

Perihal : Permohonan kehendak perkawinan Sebakung Jaya, 23September 2019

Kepada yth,
Kepala KUA Kecamatan Ngaglik
Di-
Yogyakarta

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak perkawinan untuk atas nama kami
calon suami : M.HADI WIJAYA dengan calon istri : ELIA LILIS SURYANTI pada hari
………….. tanggal ……………………jam …………..WITA bertempat di KUA Kecamatan
Ngaglik.

Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut:
1. Surat pengantar perkawinan dari Desa
2. Persetujuan calon mempelai
3. Fotokopi KTP
4. Fotokopi akte kelahiran
5. Fotokopi kartu keluarga
6. Paspoto 2x3 = 3 lembar berlatar belakang biru
7. ……………………………
8. ……………………………

Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan dicatat sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Wassalam,
Diterima tanggal ………………….. Pemohon
Yang menerima,
Kepala KUA/Penghulu

…………………………………… M.HADI WIJAYA

 Model N3
SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

A. Calon suami:
1. Nama lengkap dan alias : M.HADI WIJAYA
2. Bin : ISTAMAR
3. Nomor Induk Kependudukan : 6409030706970002
4. Tempat dan tanggal lahir : Sebakung Jaya,07-06-1997
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
8. Alamat : Jl. Lobak RT 05 Desa Sebakung Jaya Kec. Babulu
Kab. Penajam Paser Utara

B. Calon Istri:
1. Nama lengkap dan alias : ELIA LILIS SURYANTI
2. Binti : JUMALI
3. Nomor Induk Kependudukan : 3404125704990002
4. Tempat dan tanggal lahir : Pacitan,17-04-1999
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
9. Alamat : Rt.004 Rw.028 Desa Sinduharjo Kec.Ngaglik Sleman

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa
ada paksaan dari siapapun juga setuju untuk melangsungkan perkawinan.
Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Sebakung Jaya, 23 September 2019

Calon Suami Calon Istri

M. HADI WIJAYA ELIA LILIS SURYANTI

 Model N4
SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

A. 1. Nama lengkap dan alias : ISTAMAR
2. Bin : NYONO
3. Nomor Induk Kependudukan : 6409033001620003
4. Tempat dan tanggal lahir : Kediri,30-01-1962
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Petani/Pekebun
8. Alamat : Jl. Lobak RT 05 Desa Sebakung Jaya Kec. Babulu
Kab. Penajam Paser Utara

B. 1. Nama lengkap dan alias : HARYANI

2. Binti : TUMIRAN
3. Nomor Induk Kependudukan : 6409036512760004
4. Tempat dan tanggal lahir : Waru, 26-12-1976
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : IRT
9. Alamat : Jl. Lobak RT 05 Desa Sebakung Jaya Kec. Babulu
Kab. Penajam Paser Utara
Adalah ayah dan ibu kandung dari :
1. Nama lengkap dan alias : M.HADI WIJAYA
2. Bin / Binti : ISTAMAR
3. Nomor Induk Kependudukan : 6409030706970002
4. Tempat dan tanggal lahir : Sebakung Jaya,07-06-1997
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
10. Alamat : Jl. Lobak Rt 05 Desa Sebakung Jaya Kec. Babulu
Kab. Penajam Paser Utara

Memberikan izin kepada anak kami untuk melakukan perkawinan dengan:

1. Nama lengkap dan alias : ELIA LILIS SURYANTI
2. Bin : JUMALI
3. Nomor Induk Kependudukan : 3404125704990002
4. Tempat dan tanggal lahir : Pacitan, 17-04-1999
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
8. Alamat : Rt. 004 Rt.028 Desa Siduharjo Kec. Ngaglik Sleman

Demikian surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk
digunakan seperlunya.
Sebakung Jaya,23 September 2019

Ayah Ibu

ISTAMAR HARYANI
 Model N1
FORMULIR SURAT PENGANTAR PERKAWINAN
Nomor : 472.2.21/ /Ds.Sbkg-Jaya/IX/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : KURNIAWATI
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 6409034703980004
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat dan tanggal lahir : Sebakung Jaya, 07-03-1998
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Belum/Tidak bekerja
8. Alamat : Jln. Lobak RT 006 Desa Sebakung Jaya Kec. Babulu
Kabupaten Penajam Paser Utara
9. Status perkawinan :
c. Laki-laki :Jejaka, Duda, :-
Atau beristri ke ……. :-
d. Perempuan : Perawan, Janda : Perawan
10. Nama Istri/Suami terdahulu :

Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria:

Nama lengkap dan alias : BAHTIAR (almarhum)
Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
Tempat dan tanggal lahir :
Kewarganegaraan :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan seorang wanita:

Nama lengkap dan alias : NURJANAH
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 6409034505700008
Tempat dan tanggal lahir : Jember, 05-05-1978
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Kepala keluarga
Alamat : Jl. Lobak RT 006 Desa Sebakung Jaya Kec. Babulu
Kab. Penajam Paser Utara

Demikian, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sebakung Jaya, 23 September 2019

Kepala Desa Sebakung Jaya

MUHARIS
 FORMULIR PERMOHONAN KEHENDAK PERKAWINAN
Model N2

Perihal : Permohonan kehendak perkawinan Sebakung Jaya, 23September 2019

Kepada yth,
Kepala KUA Kecamatan Babulu
Di Babulu

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak perkawinan untuk atas nama kami
calon suami :AGUS BUDI SANTOSO dengan calon istri : KURNIAWATI pada hari
……………. tanggal …………………. jam ……. Wita bertempat di KUA Kecamatan
Babulu.

Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut:
1. Surat pengantar perkawinan dari Desa
2. Persetujuan calon mempelai
3. Fotokopi KTP
4. Fotokopi akte kelahiran
5. Fotokopi kartu keluarga
6. Paspoto 2x3 = 3 lembar berlatar belakang biru
7. ……………………………
8. ……………………………

Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan dicatat sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Wassalam,
Diterima tanggal ………………….. Pemohon
Yang menerima,
Kepala KUA/Penghulu

…………………………………… KURNIAWATI
 Model N3
SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

A. Calon suami:
1. Nama lengkap dan alias : AGUS BUDI SANTOSO
2. Bin : SURIP SUWITO (almarhum)
3. Nomor Induk Kependudukan : 3506101502900002
4. Tempat dan tanggal lahir : Kediri, 15-02-1990
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Wiraswasta
8. Alamat : RT 002 Desa Sebakung Jaya Kec. Babulu
Kab. Penajam Paser Utara

B. Calon Istri:
1. Nama lengkap dan alias : KURNIAWATI
2. Binti : BAHTIAR (almarhum)
3. Nomor Induk Kependudukan : 6409034703980004
4. Tempat dan tanggal lahir : Sebakung Jaya, 07-03-1998
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Belum/Tidak bekerja
8. Alamat : Jl. Lobak RT 006 Desa Sebakung Jaya Kec. Babulu
Kab. Penajam Paser Utara

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa
ada paksaan dari siapapun juga setuju untuk melangsungkan perkawinan.
Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Sebakung Jaya, 23 September 2019

Calon Suami Calon Istri

AGUS BUDI SANTOSO KURNIAWATI

 Model N4
SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

A. 1. Nama lengkap dan alias : BAHTIAR (almarhum)
2. Bin :
3. Nomor Induk Kependudukan :
4. Tempat dan tanggal lahir :
5. Kewarganegaraan :
6. Agama :
7. Pekerjaan :
8. Alamat :

B. 1. Nama lengkap dan alias : NURJANAH

2. Binti : JAMIT
3. Nomor Induk Kependudukan : 6409034505700008
4. Tempat dan tanggal lahir : Jember, 05-05-1970
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
9. Alamat : Jl. Lobak RT 006 Desa Sebakung Jaya Kec. Babulu
Kab. Penajam Paser Utara

Adalah ayah dan ibu kandung dari :

1. Nama lengkap dan alias : KURNIAWATI
2. Binti : BAHTIAR (Almarhum)
3. Nomor Induk Kependudukan : 6409034801960003
4. Tempat dan tanggal lahir : Sebakung Jaya, 07-03-1998
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Belum/Tidak bekerja
8. Alamat : Jl. Lobak RT 006 Desa Sebakung Jaya Kec. Babulu
Kab. Penajam Paser Utara

Memberikan izin kepada anak kami untuk melakukan perkawinan dengan:

1. Nama lengkap dan alias : AGUS BUDI SANTOSO
2. Bin :
3. Nomor Induk Kependudukan : 3506101502900002
4. Tempat dan tanggal lahir : Kediri, 15-02-1990
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Wiraswasta
8. Alamat : RT 002 Desa Gurah Jaya Kec. Gurah
Kab. kediri

Demikian surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk
digunakan seperlunya.
Sebakung Jaya, 23 September 2019

Ayah Ibu

BAHTIAR (ALM) NURJANAH

 Model N1

FORMULIR SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Nomor : 472.2.21/ /Ds.Sbkg-Jaya/VIII/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

9. Nama :SUHARTI
10. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 6409036901900002
11. Jenis Kelamin :Perempuan
12. Tempat dan tanggal lahir :Balikpapan, 29-01-1990
13. Kewarganegaraan : Indonesia
14. Agama : Islam
15. Pekerjaan :Belum/ Tidak Bekerja
16. Alamat : Jln.Kubis RT 003Desa Sebakung Jaya Kec. Babulu
Kabupaten Penajam Paser Utara
17. Status perkawinan :-
9. Laki-laki :Jejaka, Duda,
Atau beristri ke ……. :-
10. Perempuan : Perawan, Janda :Perawan
18. Nama Istri/Suami terdahulu :-

Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria:

Nama lengkap dan alias :WAKIDI
Nomor Induk Kependudukan (NIK) :6409030103540003
Tempat dan tanggal lahir :Blitar, 01-03-1954
Kewarganegaraan :Indonesia
Agama :Islam
Pekerjaan :Petani/Pekebun
Alamat :Jln. Kubis RT 003 Desa Sebakung Jaya Kec. Babulu
Kabupaten Penajam Paser Utara

Dengan seorang wanita:

Nama lengkap dan alias :JUMAYAH
Nomor Induk Kependudukan (NIK) :64090368036000002
Tempat dan tanggal lahir :Malang, 28-03-1960
Kewarganegaraan :Indonesia
Agama :Islam
Pekerjaan :Mengurus Rumah Tangga
Alamat :Jln. Kubis RT 003 Desa Sebakung Jaya Kec. Babulu
Kabupaten Penajam Paser Utara

Demikian, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sebakung Jaya, 05 Agustus2019

Kepala Desa Sebakung Jaya

MUHARIS
 FORMULIR PERMOHONAN KEHENDAK PERKAWINAN
Model N2

Perihal : Permohonan kehendak perkawinan Sebakung Jaya, 05 Agustus 2019

Kepada yth,
Kepala KUA Kecamatan Babulu
Di Babulu

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak perkawinan untuk atas nama kami
calon suami :SAEPUDIN dengan calon istri : SUHARTI pada hari Selasa tanggal 20 Agustus
2019 jam 08.30 Wita bertempat di KUA Kecamatan Babulu.

Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut:
19. Surat pengantar perkawinan dari Desa
20. Persetujuan calon mempelai
21. Fotokopi KTP
22. Fotokopi akte kelahiran
23. Fotokopi kartu keluarga
24. Paspoto 2x3 = 3 lembar berlatar belakang biru
25. ……………………………
26. ……………………………

Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan dicatat sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Wassalam,
Diterima tanggal ………………….. Pemohon
Yang menerima,
Kepala KUA/Penghulu

…………………………………… SUHARTI
 Model N3
SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

11. Calon suami:
12. Nama lengkap dan alias :SAEPUDIN
13. Bin :RATNO
14. Nomor Induk Kependudukan :6409031709910003
15. Tempat dan tanggal lahir :Rawa Mulia, 17-09-1991
16. Kewarganegaraan : Indonesia
17. Agama : Islam
18. Pekerjaan :Buruh Harian Lepas
19. Alamat :RT 002 Desa Rawa Mulia Kec. Babulu Kab. PPU

20. Calon Istri:

21. Nama lengkap dan alias : SUHARTI
22. Bin : WAKIDI
23. Nomor Induk Kependudukan : 6409036901900002
24. Tempat dan tanggal lahir : Balikpapan, 29-01-1990
25. Kewarganegaraan : Indonesia
26. Agama : Islam
27. Pekerjaan : Belum/ Tidak Bekerja
28. Alamat : Jl. Kubis RT 003 Desa Sebakung Jaya Kec. Babulu
Kab. Penajam Paser Utara

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa
ada paksaan dari siapapun juga setuju untuk melangsungkan perkawinan.
Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Sebakung Jaya, 05 Agustus 2019

Calon Suami Calon Istri

SAEPUDIN SUHARTI
 Model N4
SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

8. 1. Nama lengkap dan alias :WAKIDI
1. Bin :KEJO
2. Nomor Induk Kependudukan :6409030103540003
3. Tempat dan tanggal lahir :Blitar, 01-03-1954
4. Kewarganegaraan :Indonesia
5. Agama :Islam
6. Pekerjaan :Petani/Pekebun
7. Alamat :Jl. Kubis RT 003 Desa Sebakung Jaya Kec. Babulu
Kab. Penajam Paser Utara

9. 1. Nama lengkap dan alias :JUMAYAH

10. Binti :KANAWI
11. Nomor Induk Kependudukan : 6409036803600002
12. Tempat dan tanggal lahir :Malang, 28-03-1960
13. Kewarganegaraan : Indonesia
14. Agama : Islam
15. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
8. Alamat :Jln. Kubis RT 003 Desa Sebakung Jaya Kec. Babulu
Kab. Penajam Paser Utara
Adalah ayah dan ibu kandung dari :
9. Nama lengkap dan alias :SUHARTI
10. Bin / Binti :WAKIDI
11. Nomor Induk Kependudukan : 6409036901900002
12. Tempat dan tanggal lahir :Balikpapan, 29-01-1990
13. Kewarganegaraan : Indonesia
14. Agama : Islam
15. Pekerjaan :Mengurus Rumah Tangga
16. Alamat :Jln. Kubis RT 003Desa Sebakung Jaya Kec. Babulu
Kab. Penajam Paser Utara

Memberikan izin kepada anak kami untuk melakukan perkawinan dengan:

27. Nama lengkap dan alias :SAEPUDIN
28. Bin :RATNO
29. Nomor Induk Kependudukan :6409031709910003
30. Tempat dan tanggal lahir :Balikpapan, 29-01-1990
31. Kewarganegaraan : Indonesia
32. Agama : Islam
33. Pekerjaan :Belum/Tidak Bekerja
34. Alamat :Jln. Kubis RT 003 Desa Sebakung Jaya Kec. Babulu
Kab. Penajam Paser Utara

Demikian surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk
digunakan seperlunya.
Sebakung Jaya, 05 Agustus 2019

Ayah Ibu

WAKIDI JUMAYAH