Formulir Isian Calon Penulis

PENERBIT DEEPUBLISH
Isilah titik-titik pada kolom dibawah ini dan hapus opsi pilihan kolom dibawah ini yang tidak dipilih!

Dokumen yang
Informasi
diserahkan/upload

Nama Pendaftar SURYAWAN

No. KTP 6409032401840002 Copy/scan KTP/SIM

Silahkan diisi jika

NIP - memiliki NIP, jika tidak
kosongkan saja

Jabatan Struktural -

Lingkari pilihan jawaban dibawah atau isi keterangan dengan Keterangan

informasi yang akurat
1) Jenis Kelamin 1. Laki – laki
2) Tempat dan Tanggal TULUNG AGGUNG, 24 JANUARI 1984
Lahir
3) Profesi Pilihan dapat lebih dari
1. GURU satu.
Untuk dosen, mohon
ditambah keterangan
jurusan dan fakultas
4) Nama, Alamat, dan Nama : Silakan diisi selengkap
Kontak Instansi SURYAWAN mungkin. Data ini akan
Alamat Lengkap : digunakan untuk
GUNUNG INTAN, RT.019 KEC.BABULU pengiriman barang
Kontak Hp/Telp : yang diorder.
0852 4730 9202 Jika profesi Anda
Email Instansi: adalah pengajar,
Surya.rocket01@gmail.com mohon menyertakan
lampiran logo dan
deskripsi institusi
secara terpisah (jpg)
5) Alamat dan Kontak Alamat Lengkap : Silakan diisi selengkap
Tempat Tinggal Saat SURYAWAN mungkin. Data ini akan
Ini Kontak HP dan Telp : digunakan untuk
0852 4730 9202 alternatif pengiriman
Email Penulis: barang yang diorder.
Surya.rocket01@gmail.com (jika penulis ingin
dikirim ke rumah)

6) Jenis buku yang ingin 1. Lainnya (BUKU PUISI) Informasi lebih lanjut
ditulis silakan akses
www.deepublish.co.id

7) Beberapa bidang 1. GURU BIOLOGI Silakan tulis seluruh

ilmu yang dikuasai 2. GURU PERTANIAN bidang ilmu yang Anda
3. PERPOLITIKAN kuasai

8) Rencana Judul Buku, Judul :KUMPULAN PUISI Disesuaikan dengan

Kategori Buku dan bidang keilmuan yang
Ukuran Kategori : akan Anda tulis di buku
ini
*Ukuran : A5

9) Rencana Buku di- 17 DESEMBER 2018 Deadline bahwa buku

Launching / anda harus sudah
dipasarkan / dicetak dan dipasarkan
deadline wajib (bertujuan agar dalam
selesai proses penulisan dan
penerbitan tepat waktu)
10) Buku ini digunakan -
pada semester
11) Foto Profil Foto yang digunakan
Profesional untuk database Website
Atau Penerbit Deepublish
Pas Foto (bisa dilampirkan
terpisah dari
dokumen/file tersendiri)
12) Diskripsi diri Silahkan diisi selengkap
(dapat 1. Pendidikan terakhir S1 sarjana MIPA mungkin. Data ini akan
mendiskripsikan Biologi Unuversitas Tridharma Balikpapan digunakan untuk
pendidikan, prestasi, tahun 2009. melengkapi diskripsi
dll) 2. Bekerja sebagai Guru SMK Pertanian penulis pada website.
bidang Bologi Lampirkan juga CV
3. sebagai Ketua Panwaslu Kecamatan lengkap Anda secara
Babulu Periode 2017-2018 terpisah.

13) Nama Saksi 1 Muhammad Wilujeng Nama saksi 1 dan 2 akan

(nama lengkap dan digunakan untuk
gelar) melengkapi dokumen
MOU yang akan kami
14) Nama Saksi 2 Abdulloh Afif,S.IP kirimkan kepada
(nama lengkap dan penulis.
gelar)

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia menjadi mitra bisnis penerbit
deepublish, dengan posisi sebagai penulis buku. Sebagai penulis saya bersedia mengikuti
semua peraturan dan ketentuan penerbit deepublish.

Tanggal : 05 Oktober 2018

Nama Lengkap Profesi dan Jabatan Tanda Tangan

SURYAWAN GURU

Catatan :
1. Cara pengisian: Isilah titik-titik pada kolom dibawah ini dan hapus opsi pilihan kolom dibawah
ini yang tidak dipilih.
2. Formulir dikirimkan dalam bentuk file (microsoft word) dan bagian tandatangan dapat di
scan (jpeg). Lampiran KTP/SIM, foto profesional dan CV dikirim secara terpisah dari dokumen
atau dibuat file tersendiri (jpeg). Formulir beserta berkas yang diminta mohon dikirim via
email ke alamat: promoterkaltim@gmail.com
3. Apabila ada pertanyaan menyangkut proses pendaftaran dan penerbitan, silakan
menghubungi:
M. Yahya : Hp. +628125532000 / WA +6421539599