LAMPIRAN V

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM

NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAA N PENCATATAN PERNIKAHAN

MODEL N1
KANTOR DESA / KELURAHAN :
KECAMATAN : BOSAR MALIGAS
KABUPATEN / KOTA : SIMALUNGUN

PENGANTAR NIKAH
Nomor : 400.12.3.2 / / 36.8.2 / 2009 / 2023
Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhya bahwa:
1. Nama : SELAMAT
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1208080107700026
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Bukit Lima, 01 Januari 1970
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Karyawan BUMN
8. Alamat : Afd I Bukit Lima, Nagori Marihat Tanjung
9. Status Perkawinan :
a. Laki-laki : Jejaka, Duda,
Atau beristri ke …… : Duda
b. Perempuan : Perawan, Janda :
……………………………………………………
10. Nama Istri / Suami terdahulu : ALM. YASIEM

Adalah benar anak dari Perkawinan seorang pria :

Nama Lengkap dan alias : Alm. NOTO PAWIRO
Nomor Induk Kependudukan (NIK) :-
Tempat dan Tanggal Lahir :-
Kewarganegaraan :-
Agama :-
Pekerjaan :-
Alamat :-

Dengan seorang wanita :

Nama Lengkap dan alias : Alm. PARIYEM
Nomor Induk Kependudukan (NIK) :-
Tempat dan Tanggal Lahir :-
Kewarganegaraan :-
Agama :-
Pekerjaan :-
Alamat :-
Demikian, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Marihat Tanjung, 05 Juli 2023
Pangulu Marihat Tanjung

MUHAMMAD SURIAWAN, S.Pd. I

LAMPIRAN VIII
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

PORMULIR PERSETUJUAN CALON PENGANTIN

MODEL N4
PERSETUJUAN CALON PENGANTIN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

A. Calon Suami
1. Nama lengkap dan alias : SELAMAT
2. Bin : RAIS SINAGA
3. NIK : 1219050707940003
4. Tempat/Tanggal lahir : PENAMBEAN,07 JULI 1994
5. Warga Negara : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : WIRASWASTA
8. Tempat Tinggal : HUTA I EMPLASMEN,NAGORI BAHLIAS

B. Calon Istri
1. Nama lengkap dan alias : ALFINA
2. Binti : SARJIMIN
3. NIK : 1208085101030002
4. Tempat/Tanggal lahir : PASAR BARU, 11 JANUARI 2003
5. Warga Negara : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : BELUM/TIDAK BEKERJA
8. Tempat Tinggal : LINGKUNGAN III RENDAHAN KEL.BOSAR
MALIGAS

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar sukarela, dengan kesadaran sendiri, tanpa
ada paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan perkawinan.
Demikianlah Surat Persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

……………………………

Calon Suami, Calon Istri,

SELAMAT ALFINA
LAMPIRAN IX
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

PORMULIR SURAT IZIN ORANG TUA

MODEL N5
SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

A. 1. Nama lengkap dan alias : MISNO
2. Bin : PONIMAN
3. NIK : 1208082807770001
4. Tempat dan tanggal lahir : MANGKEI BARU, 28 Juli 1977
5. Warga Negara : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : WIRASWASTA
8. Tempat Tinggal : HUTA II PANGGALANGAN

B. 1. Nama lengkap dan alias : TUMILA

2. Binti : MUJINEM
3. NIK : 12080895503800004
4. Tempat dan tanggal lahir : PANGGALANGAN, 15 Maret 1980
5. Warga Negara : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
8. Tempat Tinggal : HUTA II PANGGALANGAN
Adalah ayah kandung dan Ibu kandung dari :
1. Nama lengkap dan alias : WIWIK WAHYUNDA
2. Bin : MISNO
3. NIK : 1208085911020004
4. Tempat dan tanggal lahir : PANGGALANGAN,19 November 2002
5. Warga Negara : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : BELUM/TIDAK BEKERJA
8. Tempat Tinggal : HUTA II PANGGALANGAN
Memberikan izin kepada anak kami untuk melakukan perkawinan dengan :
1. Nama lengkap dan alias : TAKWA MANURUNG
2. Bin : JONIANTO MANURUNG
3. NIK : 1208080301020001
4. Tempat dan tanggal lahir : PASAR BARU,03 Januari 2002
5. Warga Negara : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : BELUM/TIDAK BEKERJA
8. Tempat Tinggal : LINGKUNGAN II TARATAK
Demikian surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk
dipergunakan seperlunya.
Boluk, 23 Seeptember 2022

Ayah Ibu

MISNO TUMILA
LAMPIRAN XI
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK

MODEL N7

KANTOR URUSAN AGAMA

KECAMATAN BOSAR MALIGAS
KABUPATEN SIMALUNGUN

Nomor : B- /kua-02.04. 29 /8/2022 Bosar Maligas,30 Agustus 2022

Lampiran :
Perihal : Pemberitahuan kekurangan syarat/
Penolakan perkawinan atau rujuk*

Kepada Yth,
Calon pengantin / Wali
PINK ENZELITA /WAHYUDI
Di Huta I Perk.Maligas’A Nagori Dusun Pengkolan Kec.Bosar Maligas Kab.Simalungun
Assalamualaikum Wr.Wb
Dengan hormat, setelah dilakukan pemeriksaan terhadap persyaratan pendaftaran perkawinan
yang diatur dalam peraturan perundang-undangan bahwa permohonan pendaftaran perkawinan
atau rujuk saudari PINK ENZELITA dengan saudara IKHSAN MUTTAQIN
Diberitahukan sebagai berikut :

Perkawinan dapat dilaksanakan dengan melengkapi persyaratan

Atministrasi Berkas Pernikahan dengan lengkap.

√
Tidak dapat dilaksanakan (ditolak) karena tidak melengkapi persyaratan
berupa SURAT IZIN DISPENSASI PENGADILAN AGAMA Kab.Simalungun
karena Calon Pengantin Perempuan masih berumur kurang dari 19 Tahun.
Demikian agar menjadi maklum.

Wassalam,
Kepala/Penghulu
Kec. Bosar Maligas

H.AZHAR RIADI HASIBUAN,S.Ag

LAMPIRAN X
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PERNIKAHAN

POMULIR SURAT KETERANGAN KEMATIAN

MODEL N6

KANTOR DESA/KELURAHAN :
KECAMATAN : BOSAR MALIGAS
KABUPATEN/KOTA MADYA : SIMALUNGUN

SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI/ISTRI

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

A. 1. Nama Lengkap dan alias :
2. Binti :
3. NIK :
4. Tempat / Tanggal Lahir :
5. Warga Negara : Indonesia
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan :-
8. Alamat :
Telah meninggal dunia pada
Tanggal :
Di :
Yang bersangkutan adalah suami/istri dari :
B. 1. Nama Lengkap dan alias :
2. Binti :
3. NIK :
4. Tempat / Tanggal Lahir :
5. Warga Negara : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan :
8. Alamat :
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan
dan untuk digunakan seperlunya.

………,…………….. 2020
Lurah Bosar Maligas/Pangulu
 …………………………….

LAMPIRAN XII
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 743 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PERNIKAHAN

FORMULIR PEMERIKSAAN NIKAH

MODEL N8

BERITA ACARA PEMERIKSAAN PERKAWINAN

NOMOR : B- /Kua.02.04.29/Pw.01/V/2022

Pada hari ini Rabu tanggal 18 Mei 2022 bertempat di KUA Kecamatan Bosar Maligas

Kabupaten Simalungun Provinsi Sumatera Utara telah dilakukan pemeriksaan perkawinan

terhadap :

1.Nama Calon Suami : TEDI

2.Nama Calon Istri : MUHAYA

3.Nama Wali : NGADELAN

4.Rencana akad perkawinan :

a. Hari/Tanggal : SENIN

b.Waktu : 10.00 Wib

c.Tempat Akad Perkawinan : BALAI NIKAH KECAMATAN

5.Nama Petugas Pemeriksa : H.AZHAR RIADI HASIBUAN

Jabatan : Kepala KUA

LAMPIRAN XIII
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

FORMULIR PENGUMUMAN NIKAH

MODEL N9
KANTOR URUSAN AGAMA
KECAMATAN BOSAR MALIGAS
KABUPATEN SIMALUNGUN

PENGUMUMAN NIKAH
Nomor Pemeriksaan : …………………………..
1. CALON PENGANTIN LAKI-LAKI
Nama :
Bin :
NIK :
Tempat Tanggal Lahir :
Warga Negara : WNI
Agama : ISLAM
Pekerjaan :
Tempat Tinggal :
Status Perkawinan :
2. CALON PENGANTIN PEREMPUAN
Nama :
Binti :
NIK :
Tempat Tanggal Lahir :
Warga Negara : WNI
Agama : ISLAM
Pekerjaan :
Tempat Tinggal :
Status Perkawinan :
3. WALI NIKAH
Nasab/Hakim :
Nama :
Bin :
NIK :
Tempat Tanggal Lahir :
Warga Negara : WNI
Agama : ISLAM
Pekerjaan :
Tempat Tinggal :

4. HARI, TANGGAL TEMPAT PERKAWINAN

Hari :
Tanggal :
Tempat :

Wassalam,
Kepala/Penghulu

Azhar Riadi Hasibuan.S.Ag

NIP.197106011996031002
 ‫َو َأْو ُفوا ِباْلَعْه ِد ِإَّن اْلَعْه َد َك اَن َمْس ُئْو ًال‬
“Dan penuhilah janji, sesungguhnya janji itu pasti dimintai
pertanggungjawabannya.” (Al-Isra`: 34)

SIGAT TA’LIQ
Pada Hari ini Sabtu Tanggal 18 Juni 2022 ,
Saya MUHAMMAD PRATAMA Bin SUMARDI berjanji dengan sesungguh
hati, bahwa saya akan mempergauli istri saya bernama PUTRI NUR INDRIANI
Binti SELAMAT A dengan baik ( mu’asyarah bil ma’ruf ) menurut ajaran
syariat islam.
Kepada istri saya tersebut saya menyatakan sigat ta’liq sebagai berikut :
Apabila saya :
1. Meninggalkan istri saya 2 ( dua ) tahun berturut – turut,
2. Tidak memberi nafkah wajib kepadanya 3 ( tiga ) bulan lamanya,
3. Menyakiti badan / jasmani istri saya, atau
4. Membiarkan ( tidak memperdulikan ) istri saya 6 ( enam ) bulan atau lebih.
Dan karena perbuatan saya tersebut, istri saya tidak ridho dan mengajukan gugatan
kepada Pengadilan Agama, maka apabila gugatannya diterima oleh Pengadilan
tersebut, kemudian istri saya membayar Rp. 10.000,- ( Sepuluh ribu rupiah )
sebagai iwadh ( pengganti ) kepada saya, maka jatuhlah talak saya satu kepadanya.
Kepada Pengadilan tersebut saya memberi kuasa untuk menerima uang iwadh
tersebut dan menyerahkan nya ke Badan Amil Zakat Nasional setempat untuk
keperluan ibadah sosial.

Bosar Maligas, 18 Juni 2022

Suami,

MUHAMMAD PRATAMA