LAMPIRAN I

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM

NOMOR : 473 TAHUN 2020
PENETAPAN FORMULIR DN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK

MODEL N1
KANTOR KELURAHAN : DUKU
KECAMATAN : ILIR TIMUR TIGA
KOTA : PALEMBANG

SURAT PENGANTAR NIKAH

Nomor : 470/ /SK/III/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : MGS CHAIRIL ANUAR
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK ) : 1671060808710011
3. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
4. Tempat dan Tanggal Lahir : PALEMBANG, 08-08-1971
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : PERDAGANGAN
8. Alamat : JL. DR. M.ISA GG. MERAK NO.06 RT.029 RW.006
KEL. DUKU KEC. ILIR TIMUR TIGA PALEMBANG
9. Status Perkawinan :
a) Laki-laki : Jejaka, Duda : Duda
atau beristri ke….
b) Perempuan : Perawan, Janda : -
10. Nama istri / Suami terdahulu : -

Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria :

1. Nama : MGS. HASAN UMAR ( ALMARHUM)
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK ) : -
3. Jenis Kelamin : -
4. Tempat dan Tanggal Lahir : -
5. Kewarganegaraan : -
6. Agama : -
7. Pekerjaan : -
8. Alamat : -

Dengan seorang wanita :

1. Nama : AGUSTINE NAPPY ( ALMARHUMAH)
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK ) : -
3. Jenis Kelamin : -
4. Tempat dan Tanggal Lahir : -
5. Kewarganegaraan : -
6. Agama : -
7. Pekerjaan : -
8. Alamat : -

Demikian Surat Pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dengan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Palembang, 17 Maret 2021
AN. LURAH DUKU
KASI PMK

NOPRIYANI, ST
NIP. 197411102014072001
KEPUTUSAN DIRJEN BIMAS ISLAM NO.473 TAHUN 2020

PERSETUJUAN CALON PENGANTIN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Calon Suami :
1. Nama Lengkap dan Alias : MGS. CHAIRIL ANUAR
2. Bin : MGS. HASAN UMAR (ALMARHUM)
3. Nomor Induk Kependudukan : 1671060808710011
4. Tempat dan Tanggal Lahir : PALEMBANG, 08-08-1971
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : PERDAGANGAN
8. Alamat : JL. DR. M.ISA GG. MERAK NO.06 RT.029 RW.006
KEL. DUKU KEC. ILIR TIMUR TIGA PALEMBANG

II. Calon Istri :

1. Nama Lengkap dan Alias : FITRIYANTI
2. Binti : M. ILYAS ( ALMARHUM)
3. Nomor Induk Kependudukan : 1671066108780017
4. Tempat dan Tanggal Lahir : PALEMBANG, 21-08-1978
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
8. Alamat : LRG. KAVLING RT.019 RW.008 KEL. SAKO
KEC. SAKO PALEMBANG

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar sukarela dengan kesadaran sendiri tanpa paksaan
dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan.
Demikian Surat Persetujuan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Palembang, 17 Maret 2021

CALON SUAMI CALON ISTERI

MGS. CHAIRIL ANUAR FITRIYANTI