RUKUN TETANGGA (RT 030 RW 09 )

Kelurahan Lima Belas Ulu Kecamatan Jakabaring

Jl. Pangeran ratu Palembang 30257 HP : 081368060701

Surat Keterangan Domisili

No. /Rt 030 / 20

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Riduan, AK
Jabatan : Ketua RT 030 RW 09 Kelurahan Lima Belas Ulu
kecamatan jakabaring kota Palembang

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :
Tempat/tgl lahir :
Jenis Kelamin :
Status perkawinan :
No. KK/NIK :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

Memang benar yang bersangkutan berdomisili di alamat tersebut diatas

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dapat dipergunakan bila mana
diperlukan

Palembang, ……………….
Mengetahui ketua RT 030

Ridwan, AK