PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN

KECAMATAN SUMBER MARGA TELANG

DESA TALANG LUBUK
Alamat : Jalan Raya Rt. 0I Dusun I Desa Talang Lubuk

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : /IV/TL/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SANUSI
Jabatan : Kepala Desa Talang Lubuk

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama :
NIK :
Jenis Kelamin :
Tempat/ Tgl Lahir :
Warga Negara :
Agama :
Status Perkawinan :
Pekerjaan :

Benar nama tersebut diatas tergolong Keluarga yang tidak MAMPU / MISKIN

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Talang lubuk, 2018

Kepala Desa Talang Lubuk

SANUSI