PEMERINTAH KABUPATEN DONGGALA

KECAMATAN SOJOL
KANTOR KEPALA DESA PANGALASIANG
Alamat : Jln. Pelabuhan No. Ppangalasiang Kode Pos 94357

SURAT KETERANGAN LAHIR

Nomor : 474.2/ /PS/V/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Kepala Desa Pangalasiang Kecamatan Sojol, dengan ini
menerangkan kepada :
Nama :
Jenis Kelamin :
NIK :
Tempat/Tgl lahir :
Alamat :
Anak Ke :

Dari seorang Ibu :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
NIP :
Pekerjaan :
Alamat :

Istri dari :
Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
NIK :
Pekerjaan :
Alamat :

Demikian Surat Keterangan Lahir ini dibuat dengan benar untuk digunakan perlunya.

Pangalasiang, Mei 2018

Pj. Kepala Desa Pangalasiang

MOH. HERAL, S.Sos

NIP. 19670218 200701 1 014