PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO

KECAMATAN PAITON
DESA RANDUMERAK
Jl. Raya Paiton No. 147 Paiton Probolinggo Kode Pos 67291

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Randumerak, Kecamatan Paiton, Kabupaten
Probolinggo menerangkan dengan sebenarnya, bahwa;
Nama :
Bin / Binti :
NIK :
Jenis Kelamin :
Tempat, Tanggal Lahir :
Warganegara / Agama :
Status Pernikahan :
Pekerjaan :
Alamat :
Telah meninggal dunia pada;
Tanggal :
Jam :
Tempat Meninggal :
Sebab Kematian :
Berdasarkan surat pernyataan dari;
Nama :
NIK :
Tempat / Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
Surat Keterangan ini dibuat untuk Keamanan.
Demikian surat keterangan ini dibuat, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.

Probolinggo, 06 Januari 2023

Kepala Desa Randumerak

DEDI DWI KURNIAWAN

Berkas ini diproses & dicetak melalui Sistem Informasi Pelayanan Desa
Kabupaten Probolinggo – Jawa Timur