SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : CHUSNUL MARIANI
Tempat tanggal lahir : Pasuruan, 07 Agustus 1972
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun Krajan RT/RW 022/007 Sumberanyar Paiton
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya mengajukan legalisir buku nikah sebanyak 10
lembar untuk keperluan pensiunan .
Apabila surat nikah ini tidak sesuai dengan register di KUA Kecamatan Pohjentrek Pasuruan
dengan no reg. 038/38/IV/1992 an SUMARNO dengan CHUSNUL MARIANI, maka saya siap
dituntut dengan hukum yang berlaku.
Dekimian surat pernyataan ini di buat atas perhatian dan kesediaan Bapak Kepala
KUA di ucapkan terima kasih.

Pemohon,

CHUSNUL MARIANI