Sambas, 07 Juni 2023.

Kepada,
Yth. Ketua Pengadilan Negeri Sambas
Di-
SAMBAS.

Perihal: Gugatan Perceraian.

Dengan Hormat.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NATALIANA
Tempat/Tanggal lahir : Tapang / 25 Desember 1994
Jenis Kelaminin : Perempuan.
Agama : Kristen.
Pendidikan : Tamat SLTP.
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun Tapang, Rt.006/Rw.004, Desa Kaliau’
Kecamatan Sajingan Besar, Kabupaten Sambas
selanjutnya disebut sebagai "Penggugat";
Dalam hal ini memberikan kuasanya kepada YASNIL CANDRA, SH. Advokat / Penasehat
Hukum beralamat di Kantor Advokat YASNIL CANDRA, S.H. & PARTNERS, Alamat Dusun
Sungai Simpur Rt. 007 Rw. 04, Desa Mentibar Kecamatan Paloh Kabupaten Sambas, HP :
0822 5518 2806 E-mail : yasnilcandral7@qmail.com, berdasarkan Surat Kuasa Khusus
tertanggal 06 Juni 2023;
Dengan ini mengajukan gugatan perceraian terhadap :

Nama : ANDY KURNIAWAN.

Tempat/Tanggal lahir : Singkawang / 03 November 1989,
Jenis Kelamin : Laki-laki.
Agama : Kristen.
Pendidikan : Tamat SLTA.
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Tapang, Rt.006/Rw.004, Desa Kaliau’
Kecamatan Sajingan Besar, Kabupaten Sambas.
selanjutnya disebut sebagai "Tergugat";

Adapun alasan- alasan diajukan gugatan percerai ini adalah sebagai berikut :
1. Bahwa Penggugat dan Tergugat telah menikah dengan sah dihadapan pemuka Agama
Kristen yang bernama PDT.SEMUIL THOMAS pada tanggal 04 Juni 2019 di Gereja
Pelayanan Kristen “KASIH KARUNIA” Singkawang.

2. Bahwa perkawinan Penggugat dan Tergugat telah tercatat di Dinas Kependudukan dan
Pencatatan Sipil Kota Singkawang dengan Kutipan Akta Perkawinan Nomor: 6172-KW-
02012020-0006 tanggal 03 Januari 2020, yang ditanda tangani oleh DESON LINGGA, S.H.
selaku Pejabat Pencatatan Sipil Kota Singkawang yang mana Kutipan Akta Perkawinan
tersebut dikeluarkan pada tanggal 03 Januari 2020.

3. Bahwa setelah menikah Penggugat dan Tergugat tinggal dan mengontrak rumah di
Singkawang, karena Penggugat dan Tergugat kerja di Singkawang.

4. Bahwa perkawinan Penggugat dan Tergugat atas dasar cinta dan suka sama suka tanpa
ada paksaan atau dijodohkan oleh orang lain.

5. Bahwa dari perkawinan Pengugat dan Tergugat sampai sekarang belum dikaruniai
keturunan.

6. Bahwa selama perkawinan Penggugat dan Tergugat, yang dirasakan harmonis dan jikapun
ada perselisihan itu wajar seperti layaknya perkawinan pada umumnya.

7. Bahwa Penggugat dan Tergugat mulai tidak akur sejak tahun 2021 sampai dengan sekarang,
Tergugat tidak pernah lagi menghubungi dan selalu menghindar apabila Penggugat hendak
menemui Tergugat dan Tergugat tidak pernah lagi memberi nafkah lahir dan bathin kepada
Penggugat.
10. Bahwa keluarga Penggugat maupun keluarga Tergugat sudah mengetahui kalau Penggugat
dan Tergugat sudah tidak ada kecocokan dan hendak berpisah.
11. Bahwa karena masalah ekonomi juga Penggugat mau berpisah dengan Tergugat.
12. Bahwa atas semua permasalahan ini Tergugat sudah jarang pulang kerumah dan tidak
pernah bisa di ajak bermusyawarah untuk menyelesaikan keadaan rumah tangga, bahkan
meminta Penggugat untuk mengurus Perceraian di Pengadilan.
13. Bahwa Penggugat sudah tidak sanggup lagi untuk mempertahankan pernikahan Penggugat
dengan Tergugat dan mengajukan gugatan Perceraian ini ke Pengadilan.

Berdasarkan alasan-alasan tersebut di atas, maka dengan ini Penggugat mohon kepada
Bapak Ketua Pengadilan Negeri Sambas CQ Yang Mulia Majelis Hakim yang memeriksa dan
mengadili perkara ini berkenan memberikan Putusan sebagai berikut :

1. Menerima dan Mengabulkan gugatan Penggugat seluruhnya;

2. Menyatakan bahwa Perkawinan Sah antara Penggugat dan Tergugat yang dilangsungkan
pada tanggal 04 Juni 2019 di Gereja Pelayanan Kristen “KASIH KARUNIA” Singkawang di
hadapan Pemuka Agama Kristen yang bernama PDT.SEMUIL THOMAS. yang telah
dicatatkan di Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Singkawang berdasarkan

2
 Kutipan Akta Perkawinan Nomor : 6172-KW-02012020-0006 tertanggal 03 Januari 2020
yang dikeluarkan oleh Pejabat Pencatatan Sipil Kota Singkawang, putus karena Perceraian
dengan segala akibat hukumnya;
3. Memerintahkan kepada Panitera Pengadilan Negeri Sambas atau pegawai yang ditunjuk
untuk mengirim salinan putusan perceraian ini yang telah mempunyai kekuatan hukum yang
tetap kepada Kantor Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten Sambas untuk
mencatat perceraian Penggugat dan Tergugat di dalam buku Register yang diperuntukkan /
tersedia untuk itu.
4. Membebankan biaya perkara menurut hukum yang berlaku.

Dan atau apa bila Ketua Pengadilan Negeri Sambas Cq. Yang Mulia Majelis Hakim yang
memeriksa perkara ini berpendapat lain, mohon putusan yang seadil-adilnya.

Demikian Gugatan perceraian ini saya ajukan, atas perkenan dan pertimbangan Ketua
Pengadilan Negeri Sambas Cq. Yang Mulia Majelis Hakim yang memeriksa, dan memutus
perkara ini diucapkan terima kasih.

Hormat saya,
Kuasa Hukum Penggugat

YASNIL CANDRA, S.H.