SURAT KUASA KHUSUS

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Iswan
NIK KTP : 6101010107770013
Tempat/Tanggal Lahir : Tebas, 17 Februari 1977
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Usia : 46 Tahun
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
Kewarganegaraan : WNI
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Dsn. Betung, RT/RW 009/004, Ds. Lorong
Kec. Sambas, Kab. Sambas
Dalam hal ini memberikan Kuasa Khusus kepada yang akan disebut dibawah ini,
untuk mengurus hak dan kepentingan hukum, selanjutnya disebut Sebagai Pemberi
Kuasa.
1. YASNIL CANDRA, S.H., M.E. 2. JEPRI, S.H.
Advokat/Pengacara dan konsultan hukum berkantor di kantor hukum Yasnil Candra,
SH., ME. dan Partners yang beralamat kantor di Jl. Mentibar Paloh, Dsn. Sungai Simpur
RT/RW 007/04 Ds. Mentibar, Kec. Paloh yang bertindak sendiri-sendiri maupun bersama-
sama untuk dan atas nama pemberi kuasa, yang selanjutnya disebut sebagai Penerima
Kuasa.
———————————————K H U S U S———————————————-
Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa mewakilinya sebagai PEMOHON KASASI guna
mengajukan Permohonan Kasasi kepada Mahkamah Agung Republik Indonesia melalui
Kepaniteraan Pengadilan Negeri Sambas terhadap Putusan Pengadilan Tinggi Pontianak
No. : 252/PID.SUS/2023/PT.PTK tanggal 12 September 2023 jo. Putusan Pengadilan Negeri
Sambas No. : 87/Pid.Sus/2023/PN.Sbs, tanggal 02 Agustus 2023.

Untuk itu Penerima Kuasa berhak menghadap, berbicara dan menghadiri persidangan pada tingkat
Kasasi di Mahkamah Agung Republik Indonesia; membuat, menyatakan dan menandatangani
Pernyataan Permohonan Kasasi; membuat menandatangani dan mengajukan Memori Kasasi; menerima
Kontra Memori Kasasi; membuat, menandatangani dan mengajukan Pemeriksaan Tambahan kepada
Mahkamah Agung Republik Indonesia melalui Kepaniteraan Pengadilan Negeri Sambas; melihat dan
mempelajari berkas perkara, berita acara, mengajukan bukti-bukti, mengajukan keberatan-keberatan;
meminta atau memberikan segala keterangan yang diperlukan; meminta penetapan-penetapan,
putusan. Surat kuasa ini diberikan dengan hak substitusi dan hak retensi.

Demikian Surat Kuasa Khusus ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sambas, 03 Oktober 2023

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Materai 10rb

1. YASNIL CANDRA, SH., ME. ISWAN

2. JEPRI, S.H.