SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :

Nama : Syarif Demusan Gojo Siregar

Tempat/Tgl Lahir/Umur : Baubau, 1 Desember 1995, 28 tahun

NIK : 617876543210987

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Pekerjaan : Wiraswasta

Tempat tinggal : RT.006, RW.007, Desa Mekar Sari, Kec. Sungai Raya,

Kab. Kubu Raya, Kalimantan Barat

Selanjutnya disebut Pemohon.

Dalam hal ini memilih tempat kediaman hukum (domicili) di Kantor Kuasanya yang tersebut
dibawah ini, dengan ini menerangkan memberi kuasa kepada :

SITI QOBLIYA NASLA.S.H.,M.H. & VIONA GLADYS SYAFITRI.S.H.,M.H

Adalah Advokat & Konsultan Hukum pada ERA Law Office & Partners bertindak baik sendiri-
sendiri maupun bersama-sama serta memilih domisili Hukum di Kantor Kuasanya tersebut,
yaitu di Jln. Reformasi, Kav. 18, Kel. Bansir Laut, Kec. Pontianak Tenggara, Kota Pontianak,
Kalimantan Barat, Indonesia 78124. No. Hp 0896707118564/0838854178

Untuk selanjutnya di sebut sebagai PEMBERI KUASA; ------------------------------

---------------------------------------- K h u s u s -------------------------------------------

Baik sendiri maupun bersama-sama untuk mewakili pemberi kuasa sepenuhnya sebagai
Pemohon, mengajukan Permohonan Ijin Poligami di Pengadilan Agama Pontianak terhadap :

Nama : Yuli Septya

Tempat,tgl/Lahir, Umur : Medan, 17 Februari 1999, 24 Tahun

NIK : 617839543210007

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Tempat tingggal : RT.006, RW.007, Desa Mekar Sari, Kec. Sungai Raya,

Kab. Kubu Raya, Kalimantan Barat

Selanjutnya disebut Termohon.

Untuk itu pemegang kuasa ini diberikan wewenang untuk :

Menghadap dan menghadiri persidangan pada Pengadilan Agama Pontianak membuat dan
menerima surat Permohonan Poligami, menerima surat panggilan sidang (relaas),
Mengajukan bukti-bukti dan saksi-saksi, menerima dan menolak keterangan saksi,
meminta/mengambil Penetapan.

Pada pokoknya Para pemegang kuasa ini diberikan wewenang segala sesuatu yang baik dan
berguna bagi pemberi kuasa yang sehubungan perkara tersebut, serta dapat diperbolehkan
menurut hukum acara yang berlaku.

Pemberian kuasa ini diberikan dengan hak “Subtitusi” sebagian atau seluruhnya kepada
orang lain dan kuasa ini diberikan hak retensi.

Pontianak, 13 September 2023

Para Penerima kuasa, Pemberi kuasa,

SITI QOBLIYA NASLA.S.H.,M.H. SYARIF DEMUSAN GOJO SIREGAR

VIONA GLADYS SYAFITRI.S.H.,M.H