SURAT KUASA KHUSUS

PT MITRA UTAMA ENERGI, Perseroan Terbatas yang berKantor Pusat di Jakarta berkantor
Cabang di Balikpapan, Kalimantan Timur, yang beralamat di Jalan Syarifuddin Yoes, Ruko
Balikpapan Regency Blok W6 Nomor 37, Kelurahan Sepinggan Baru, Kecamatan Balikpapan
Selatan Kota Balikpapan yang didirikan berdasarkan hukum Negara Republik Indonesia
dengan Akta Pendirian Nomor 01 tanggal 5 Maret 2013 dan telah memperoleh pengesahan
dari Menteri Hukum dan HAM RI Nomor: AHU-15037.AH.01.01.Tahun 2013 tanggal 22
Maret 2013 dengan terakhir diubah dengan Akta Nomor: 41 Tanggal 28 September 2018
yang telah tercatat dalam Sistem Administrasi Badan Hukum Kementerian Hukum dan HAM
RI Nomor AHU-AH.01.03-0247702 tanggal 29 September 2018 dan sesuai akta perubahan
nomor 35 yang dibuat dihadapan Michael, S.H., S.T., M.Kn, Notaris yang berkedudukan di
Kota Administratif Jakarta Barat, DKI Jakarta tertanggal 17 Februari 2020 dalam hal ini
diwakili oleh ERRY SYAMS selaku Kepala Cabang Perseroan yang telah ditunjuk dan
diangkat oleh Direktur Perseroan PT MITRA UTAMA ENERGI yang berkantor pusat dan
berkedudukan di Kota Administrasi Jakarta Utara, untuk selanjutnya disebut PEMBERI
KUASA-------------------;

Dalam hal ini memilih tempat domisili atau kediaman hukum di Kantor kuasanya yang akan
disebut dibawah ini, menerangkan dengan ini memberikan kuasa khusus dan kewenangan
penuh kepada :

1 Nama : H. CHAMDANI, S.H., S.E., M.H., M.Si.,

M.PSDM., CTA.
Tempat/Tanggal Lahir : Tuban, 01 Desember 1974
Umur : 47 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Warga Negara : Indonesia
Alamat : Jl. Raya Tubanan Indah II No. 23 RT 002 RW
009 Kelurahan Karang Poh Kecamatan Tandes
Kota Surabaya
Pekerjaan : Advokat/Pengacara
Status Kawin : Kawin
Pendidikan : S2
Tanggal Mulai Berlakunya KTPA : 01 Januari 2022
Tanggal Berakhirnya KTPA : 31 Desember 2024

2 Nama : JUWANDI, S.H.

Tempat/Tanggal Lahir : Lamongan, 12 Agustus 1970
Umur : 51 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Warga Negara : Indonesia
Alamat : Jl. Dupak Timur IV No.102 RT 009 RW 008
Kelurahan Jepara Kecamatan Bubutan Kota
Surabaya
Pekerjaan : Advokat/Pengacara
Status Kawin : Kawin
Pendidikan : S1
Tanggal Mulai Berlakunya KTPA : 01 Januari 2022
Tanggal Berakhirnya KTPA : 31 Desember 2024

3 Nama : OSEN, S.H.

Tempat/Tanggal Lahir : Surabaya, 5 Desember 1969
Umur : 52 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Warga Negara : Indonesia
Alamat : Lemah Putih RT 006 RW 002 Desa Pasinan
Lemah Putih Kecamatan Wringinanom

1
 kabupaten Gresik
Pekerjaan : Advokat/Pengacara
Status Kawin : Kawin
Pendidikan : S1
Tanggal Mulai Berlakunya KTPA : 01 Januari 2022
Tanggal Berakhirnya KTPA : 31 Desember 2024

4 Nama : SYAFI’I, S.H., M.H.

Tempat/Tanggal Lahir : Probolinggo, 22 Oktober 1978
Umur : 43 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Warga Negara : Indonesia
Alamat : Perum Graha Surya Mas Blok D20 Desa
Tempel Kecamatan Krian Kabupaten
Sidoarjo
Pekerjaan : Advokat Magang
Status Kawin : Kawin
Pendidikan : S2
Tanggal Mulai Berlakunya KTPA :
Tanggal Berakhirnya KTPA :

Para Advokat dan Advokat Magang pada Kantor “LEMBAGA BANTUAN HUKUM ABDI
BANGSA” yang beralamat di Jl. Syarifuddin Yoes Ruko Balikpapan Regency, Blok W6/37
Sepinggan Baru Balikpapan. Kodepos 76115, Email: lbhabdibangsa@gmail.com dan dalam
hal ini memilih tempat domisili atau kediaman di kantor kuasanya sebagaimana tersebut
diatas, untuk mewakili dan atas nama Pemberi Kuasa mengurus hak-hak dan kepentingan
hukumnya baik sendiri-sendiri maupun bersama-sama dan selanjutnya disebut Penerima
Kuasa-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------;

-----------------------------------------------------------KHUSUS----------------------------------------------------

Untuk membuat, menandatangani dan mengajukan Gugatan Perbuatan Melawan Hukum

terhadap:
1. FERRY KURNIAWAN, NIK: 6472050605860001, Laki-Laki, Umur 36 Tahun, Warga
Negara Indonesia, Beralamat di Jalan Haji Abdul Wahab Syahranie, Komplek Villa
Tamara Blok I Nomor 16 RT 003 Kelurahan Gelua Kecamatan Samarinda Ulu Kota
Samarinda Provinsi Kalimantan Timur, selaku Tergugat;
2. PT KURNIA PERSADA NUSANTARA, Perseroan Terbatas berkedudukan di Kota
Samarinda dengan domisili dan alamat asal di Jalan MT Haryono, Perum Bukit
Mediterania Cluster Italy Blok E1 Nomor 07, Kota Samarinda Provinsi Kalimantan Timur
dan beralamat terakhir sesuai dengan NPWP di Jalan Danau Semayang Blok-No.90B
RT 023 RW 002 Kelurahan Sungai Pinang Luar Kecamatan Samarinda Kota,
Samarinda-Kalimantan Timur, selaku Turut Tergugat;
di Pengadilan Negeri Samarinda, Jalan Muhammad Yamin No. 1, Temindung Permai,
Sungai Pinang, Gunung Kelua, Samarinda Ulu, Gn. Kelua, Kec. Samarinda Ulu, Kota
Samarinda, Kalimantan Timur dan mengurus hak-hak Pemberi Kuasa sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Untuk itu Penerima Kuasa diberikan hak untuk :

Menghadap dimuka Pengadilan Negeri Samarinda, serta Institusi Penegak Hukum, POLRI,
Kejaksaan RI, Mediator, Institusi lain yang ditentukan oleh Undang-Undang, Pejabat-Pejabat
Pemerintah serta badan-badan lainnya. Membuat, Menyusun, Menandatangani, Gugatan,
Replik, Kesimpulan, mengajukan Banding atau Kontra Memori Banding, Pernyataan Kasasi,
Memori Kasasi di Mahkamah Agung RI, Kontra Memori Kasasi di Mahkamah Agung RI serta
mengurus surat-surat dan permohonan-permohonan lainnya yang diperlukan, menjalankan
perbuatan-perbuatan atau memberikan keterangan-keterangan yang menurut hukum harus
dijalankan atau diberikan oleh seorang kuasa, mengajukan atau menolak saksi-saksi, saksi
ahli dan bukti-bukti, menerima uang dan menandatangani kwitansi-kwitansi, menerima dan
melakukan pembayaran-pembayaran dalam perkara ini, mempertahankan dan membela
kepentingan yang memberi kuasa, meminta putusan dan/atau menolak serta mengajukan

2
upaya hukum terhadap putusan, meminta eksekusi membalas surat-surat dan melakukan
upaya perlawanan serta menyelesaikan perkara dengan perdamaian (Dading);

Dan selanjutnya melakukan segala tindakan dan upaya-upaya lain yang dianggap penting
untuk menyelesaikan masalah dimaksud dengan cara yang diperkenankan menurut hukum;

Untuk singkatnya Penerima Kuasa dapat melakukan segala sesuatu yang dianggapnya perlu
dan berguna berkenaan dengan pemberian kuasa ini yang sedianya dapat dilakukan sendiri
oleh Pemberi Kuasa dalam perkara ini;

Kuasa ini diberikan dengan hak substitusi (recht van subtitutie) dan secara tegas dengan hak
retensi;

Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya;

Balikpapan, 31 Oktober 2022

Penerima Kuasa : Pemberi Kuasa :

H. CHAMDANI, S.H., S.E., M.H., M.Si., M.PSDM.,CTA ERRY SYAMS

JUWANDI, S.H.

OSEN, S.H.

SYAFI’I, S.H., M.H.