5

==================== SURAT KUASA KHUSUS =====================

Nomor : 01/LBH/FILADELFIA/I/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1.Nama :
Tempat/Tanggal lahir :
Umur :
Jenis kelamin :
Agama :
Warga negara :
Alamat :
Pekerjaan :
Status Perkawinan :

2.Nama :
Tempat/Tanggal lahir :
Umur :
Jenis kelamin :
Agama :
Warga negara :
Alamat :
Pekerjaan :
Status Perkawinan :

3.Nama :
Tempat/Tanggal lahir :
Umur :
Jenis kelamin :
Agama :
Warga negara :
Alamat :
Pekerjaan :
Status Perkawinan :

Bertindak untuk dan atas nama sendiri, selanjutnya disebut....................PEMBERI KUASA;

Dengan ini memilih domisili hukum di kantor Kuasa Hukumnya dan memberi kuasa
penuh dengan hak Substitusi sebagian atau seluruhnya kepada:

1
 5

1 Nama : RENDRA ALFONSO O SITORUS, SH, MH

Tempat/Tanggal lahir : Surabaya, 16 Oktober 1979
Umur : 40 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Kristen
Warga negara : Indonesia
Alamat : Jl. Bunga Raya, Komplek Griya Asam
Kumbang Blok E No 71 Kelurahan Tanjung
Selamat, Kecamatan Medan Tuntungan, Kota
Medan, Provinsi Sumatera Utara
Pekerjaan : Advokat
Status kawin : Kawin
Pendidikan : S2
Nomor Induk KTPA : 18.00267
Tanggal Mulai berlakunya KTPA : 31 Januari 2018
Tanggal berakhirnya KTPA : 31 Desember 2021

2 Nama : LAURENCIUS HASIBUAN, SH

Tempat/Tanggal lahir : Medan, 12 Agustus 1967
Umur : 53 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Kristen
Warga negara : Indonesia
Alamat : Jl. Pukat Banting II No 40, Kel. Bantan, Kec.
Medan Tembung, Kota Medan
Pekerjaan : Advokat
Status kawin : Kawin
Pendidikan : S1
Nomor Induk KTPA : 00.10070
Tanggal Mulai berlakunya KTPA : 31 Desember 2019
Tanggal berakhirnya KTPA : 31 Desember 2021

3 Nama : SRI HESTI LIBIANA SIDABUTAR,SH

Tempat/Tanggal lahir : Medan, 08-02-1972
Umur : 49 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Kristen
Warga negara : Indonesia
Alamat : Jl. Garu V No. 34- B Medan
Pekerjaan : Advokat
Status kawin : Kawin
Pendidikan : S1
Nomor Induk KTPA : 19.02002

2
 5

Tanggal Mulai berlakunya KTPA : 31 Desember 2019

Tanggal berakhirnya KTPA : 31 Desember 2021

4 Nama : MARIHOT PARULIAN SITANGGANG,SH

Tempat/Tanggal lahir : Medan, 06 Maret 1982
Umur : 38 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Kristen
Warga negara : Indonesia
Alamat : Jl. Harapan Pasti, Kelurahan Binjai . Kec,
Medan Denai, Kota Medan
Pekerjaan : Advokat
Status kawin : Belum Kawin
Pendidikan : S1
Nomor Induk KTPA : 19.10744
Tanggal Mulai berlakunya KTPA : 31 Desember 2019
Tanggal berakhirnya KTPA : 31 Desember 2021

Selanjutnya disebut sebagai...................................................................................PENERIMA

KUASA;
Yang merupakan Advokat / Penasehat Hukum dan Paralegal pada LEMBAGA
BANTUAN HUKUM “FILADELFIA” berkedudukan dan sekretariat di Jalan Bunga
Raya, Komplek Griya Asam Kumbang Blok E No 71, Kel Tanjung Selamat, Kec
Medan Tuntungan, Kotamadya Medan, Sumatera Utara, HP: 085297124849-
081275586374 email: lbhfiladelfia@yahoo.com, kesemuanya dapat bertindak
baik bersama-sama maupun sendiri, untuk selanjutnya disebut PENERIMA
KUASA;

---------------------------------------------------
KHUSUS-------------------------------------------------
Untuk dan atas nama PEMBERI KUASA, mendampingi, menjadi Penasehat
Hukum dan membela kepentingan hukum PEMBERI KUASA Untuk melakukan
SOMASI Dalam Proses Non Litigasi dan mendampingi PELAPOR pada Tingkat
Kepolisian. Dan melakukan Upaya Hukum Lainnya untuk kepentingan Hukum
Pemberi Kuasa.

3
 5

Dalam menjalankan kuasa ini, Penerima Kuasa diberi hak dan wewenang dalam
mewakili Pemberi Kuasa menghadiri seluruh persidangan perkara, mengajukan
keberatan-keberatan, jawaban, duplik, kesimpulan, membuat dan
menandatangani surat-surat, dokumen-dokumen serta akta-kata sehubungan
dengan maksud diberikannya kuasa ini, mengajukan bukti-bukti, menolak bukti-
bukti, mengajukan upaya hukum banding maupun kasasi, membuat memori atau
kontra memori banding maupun kasasi, memberikan keterangan-keterangan yang
menurut hukum harus dijalankan atau diberikan oleh seorang kuasa Hukum.
Pendek kata Penerima Kuasa diberi hak untuk menggunakan segala upaya hukum
yang perlu dan berguna untuk membela kepentingan Pemberi Kuasa dan
melakukan upaya hukum menurut undang- undang yang berlaku.

Kuasa ini berlaku hanya pada tingkat Pemeriksaan di Kepolisian dan diperbuat
sebenarnya serta diberikan hak Substitusi dan Hak retensi Yang telah disepakati
menurut Hukum.

Meda 20 Januari 2021

n,

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Rendra Alfonso,o Sitorus,SH,MH

Laurencius Hasibuan,SH

4
 5

Sri hesti libiana Sidabutar, SH

Marihot Parulian Sitanggang,SH

Marihot Parulian Sitanggang,SH

5
 5