SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Puji
TTL : Bojonegoro, 06 Mei 1971
Umur : 51 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Warga Negara : WNI
Alamat : Dusun Bondol,
Kel.Bondol,Kec,NgambonRT/RW.014/005
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Pendidikan : SMA
Memeberikan kuasa kepada kuasa hukum :
Nama : M ADITYA WHIDI NUGROHO, S.H
TTL : SURABAYA 22 JANUARI 1994
Umur : 28 Tahun
JenisKelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Warga Negara : WNI
Alamat : Jl. Kedurus II/42 Kel. Kedurus, Kec. Karangpilang
RT/RW. 008/001 Kota Surabaya
Pekerjaan : Advokat dan Konsultan Hukum
Pendidikan : S-1 (Ilmu Hukum)
Dalam hal ini saya sebagai pemberi kuasa untuk menyerahkan semua hal perkara saya dalam ketenaga
kerja, yang diman untuk ini saya buat surat pernyataan yang diman untuk di berikan ke kuasa hukum
saya.
Dan dalam hal ini apabilan saya mencabut kuasa tanpa konfirmasi maka saya siap untuk tanggung
dendan yang sudah di sepakatin saya dengan kuasa hukum saya.
Bojonegoro,….. Desember 2022
Hormat saya

Puji