SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : BENNY HARTONO
Tempat / Tanggal Lahir : Surabaya, 13 - 02 - 1993
Umur : 24 Tahun
Agama : Kristen
Warga Negara : Indonesia
Alamat :Juanda Harapan Permai I/23, RT. 003, RW. 004, Kel./Desa Wedi
Kec. Gedangan, Kota Sidoarjo.
Pekerjaan : Swasta
Status Kawin : Kawin
Pendidikan : SMA;
Yang untuk selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa.

Pemberi Kuasa dalam hal ini memberikan kuasa penuh dengan Hak Substitusi dan Hak Retensi
kepada :

Nama : SUDJIONO, S.H., M.H.

Tempat / Tanggal Lahir : Surabaya, 5 Desember 1961
Umur : 56 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Warga Negara : Indonesia
Alamat : Jl. Ngagel Mulyo XV/14, RT.19, RW.4 Kel. Ngagel Rejo, Kec.
Wonokromo, Kota Surabaya
Pekerjaan : Advokat / Pengacara
Status Kawin : Kawin
Pendidikan : S2
Tanggal mulai berlakunya KTPA : 1-12-2016
Tanggal berakhirnya KTPA : 31-12-2018 dan

Nama : TJUK HARIJONO, S.H.

Tempat / Tanggal Lahir : Surabaya, 27 – 03 - 1963
Umur : 54 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Warga Negara : Indonesia
Alamat : Jl. Darmorejo 4/25, RT.008, RW.004 Kel. Darmo, Kec.
Wonokromo, Kota Surabaya
Pekerjaan : Advokat / Pengacara
Status Kawin : Kawin
Pendidikan : S1
Tanggal mulai berlakunya KTPA : 1-10-2014
Tanggal berakhirnya KTPA : 31-10-2017 dan

Nama : Dra. MAMIK KRUSTININGSIH, S.H.

Tempat / Tanggal Lahir : Surabaya, 11 Juni 1973
Umur : 44 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Warga Negara : Indonesia
Alamat : Jl. Kalibokor 3/32, RT. 005, RW. 008, Kel. Pucang Sewu, Kec.
Gubeng, Kota Surabaya
Pekerjaan : Advokat / Pengacara
Status Kawin : Kawin
Pendidikan : S1
Tanggal mulai berlakunya KTPA :1-1-2016
Tanggal berakhirnya KTPA : 31-12-2018

Ketiganya adalah Para Advokat & Penasehat Hukum pada Kantor Lembaga Bantuan Hukum
”JAYA NUSANTARA” yang beralamat kantor di Jalan Ngagel Mulyo XV/12 – A, Surabaya -
60245, baik secara bersama-sama maupun masing-masing sendiri-sendiri.
 KHUSUS

Bertindak untuk dan atas nama Pemberi Kuasa yang oleh karenanya sah untuk mewakili,
mendampingi, membela serta mempertahankan hak-hak Pemberi Kuasa dalam kedudukannya
sebagai PENGGUGAT secara PRODEO di Pengadilan Negeri Surabaya, melawan :

Nama : ARIES JONATHAN

Umur : 35 Tahun
Agama : Kristen
Warga Negara : Indonesia
Alamat : Jl. Demak No.314, Kel. Jepara, Kec. Bubutan, Kota Surabaya
Pekerjaan : Swasta
Status Kawin : Kawin
Pendidikan : SMA; Selanjutnya disebut sebagai TERGUGAT.

Untuk itu para penerima kuasa berhak untuk mewakili, mendampingi, menghadap serta
menghadiri semua acara yang berkaitan dengan persidangan di Pengadilan Negeri Surabaya;
menyusun dan atau mengajukan Gugatan, jawaban-jawaban, bukti-bukti, saksi-saksi,
kesimpulan; mengajukan dan menandatangani surat-surat, permohonan-permohonan, Eksepsi,
Banding serta mengajukan memori/kontra memori Banding, Kasasi serta mengajukan
memori/kontra memori Kasasi, perlawanan/Verzet, peninjauan kembali, mengajukan keberatan,
pertanyaan, menyusun dan atau menandatangani segala keterangan yang diperlukan, melakukan
inzage, meminta penetapan, putusan, dapat mengadakan perdamaian, menghadap instansi-
instansi, jawatan-jawatan, hakim-hakim, pejabat-pejabat baik sipil maupun militer yang terkait,
serta dapat melakukan segala upaya hukum.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat, selanjutnya dibubuhkan tanda tangan Pemberi Kuasa dan Para
Penerima Kuasa untuk keabsahannya.

Surabaya, 23 Januari 2017

Para Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

SUDJIONO, S.H., M.H.

BENNY HARTONO
TJUK HARIJONO, S.H.

Dra. MAMIK KRUSTININGSIH, S.H.