SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SITI NURKHOMSATUN NIKMAH Binti MARIONO

Tempat tgl Lahir : Pasuruan, 27 Januari 1994
Umur : 28 tahun
Agama : Islam
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Wiraswasta
Tempat kediaman di :Dusun Sobo, RT.001/RW.006, Desa Wonokoyo,
Kecamatan Beji, Kabupaten Pasuruan
No. NIK : 3514136701940001

Selanjutnya disebut sebagai : ------------------------------------------------------ PEMBERI KUASA ;

Yang dalam hal ini memilih tempat kediaman hukum (domicillie) dikantor kuasanya tersebut
dibawah ini, dengan ini memberi kuasa dengan hak substitutie (pelimpahan), kepada :

Nama : SUPARDI, SH.

NIA : 15.10107
Tempat Tgl Lahir : Sidoarjo, 25 Oktober 1972
Umur : 47 tahun
Agama : Islam
Warga Negara : Indonesia
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Advokat/Pengacara
Tempat tinggal : Jl. Ponpes Kelurahan Jatirejo RT.03/RW.01, Kecamatan
Porong, Kabupaten Sidoarjo.

Nama : MUCHAMMAT SAIFUL ARIF PERMANA, SH., CM.

NIK : 19.410.2019
Tempat Tgl Lahir : Pasuruan, 20 Agustus 1988
Umur : 31 tahun
Agama : Islam
Warga Negara : Indonesia
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Advokat/Pengacara
Tempat tinggal : Dusun Jawi, RT.02/RW.01,Desa Candiwates, Kecamatan
Prigen, Kabupaten Pasuruan,

Nama : WILDAN ARIF, SH., CM.

NIA : 15.10107
Tempat tgl Lahir : Sambas, 03 Januari 1995
Umur : 26 tahun
Agama : Islam
Warga Negara : Indonesia
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Advokat Pengacara
Tempat tinggal : Dusun.Lembung, RT.00/RW.00, Desa.Lembung gunong,
Kecamatan Kokop, kabupaten Bangkalan
Pekerjaan : Advokat/Pengacara

Selanjutnya disebut sebagai: ------------------------------------------------------ PENERIMA KUASA;

ADVOKAT dan KONSULTAN HUKUM yang berkedudukan hukum atau berkantor pada
kantor Advokat “SUPARDI, SH. & PARTNERS” beralamat di Jl. Raya Candi Wates No.09-
10, Dsn. Jawi RT.02/RW.01, Ds. Candi Wates, Kec, Prigen, Kab. Pasuruan. Bertindak untuk
sendiri-sendiri atau bersama-sama.

KHUSUS

Bertindak untuk dan atas nama pemberi kuasa untuk mendampingi, mewakili serta membela
hak dan atau kepentingannya dalam mengajukan Gugatan Cerai terhadap ABDUL
SYAHRUL BIN YATIN (Alm) beralamat di Jl. Dr Cipto, RT.02/RW.04, Ds. Bedali, Kec,
Lawang, Kab. Malang di Pengadilan Agama Bangil.

Berhubungan dengan hal itu, maka penerima surat kuasa ini diberikan hak dan wewenang
untuk menyusun, menandatangani dan mengajukan surat-surat, permohonan-permohonan,
gugatan/tuntutan, laporan/pengaduan yang ada hubungannya dengan perkara diatas,
menghadap pada sidang Pengadilan Agama yang bersangkutan, meminta, memberikan,
menyanggah keterangan/jawaban secara lisan/tertulis, mengadakan perdamaian
didalam/diluar Pengadilan, menandatangani akta perdamaian atau menolaknya,
mengajukan/menolak surat bukti, saksi-saksi dan atau alat pembuktian lainnya, dan pada
akhirnya mengajukan kesimpulan/tidak mengajukan kesimpulan, mohon putusan, turunan
putusan dan mohon supaya putusan dijalankan, menerima, menolak putusan, mengajukan
permohonan pemeriksaan banding, kasasi, mengajukan memori, kontra memori
banding/kasasi menghadap Kepaniteraan Pengadilan Agama/Pengadilan Tinggi
Agama/Mahkamah Agung yang bersangkutan, Pengadilan Tinggi Agama yang berwenang,
Mahkamah Agung R.I. di Jakarta, mengajukan, menolak alat-alat bukti baru, menghadiri
persidangan-persidangan, serta pendek kata penerima surat kuasa ini diberikan hak dan
wewenang melakukan segala perbuatan hukum lain yang satu-persatu tidak tercantum
dalam surat kuasa ini namun bersifat menguntungkan Pemberi Kuasa dan diperkenankan
oleh hukum yang berlaku.

Pasuruan, 17 Januari 2023

Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa,

SUPARDI, SH. SITI NURKHOMSATUN Binti MARIONO

M.SAIFUL ARIF PERMANA, SH., CM.

WILDAN ARIF, SH., CM.