SURAT KUASA KHUSUS

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : SUPRAPTI
NIK : 3506044107730098
Tempat / Tanggal Lahir : Kediri, 01-07-1973
Umur : 47 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat Tinggal/ Domisili : Dusun Banggle, RT 001 RW 001, Ds. Banggle Kec. Ngadiluwih
Kab. Kediri

Selanjutnya disebut sebagai ………………....................................…………..………….….. PEMBERI KUASA.

Dengan ini menerangkan dengan sebenarnya, memberikan kuasa kepada:

1. Nama : NUR HABIB FAUZI, SH.

No. KTA : A.15.236-II.2019
Agama : Islam
Pekerjaan : Advokat/ Pengacara
Alamat Tinggal/ Domisili : RT 014 RW 005 Desa Kedunglurah Kecamatan Pogalan
Kabupaten Trenggalek

2 Nama : SOLICHIN RATNO PRIYO SASMITO, SH.

No. KTA : 19.10304
Agama : Islam
Pekerjaan : Advokat/ Pengacara
Alamat Tinggal/ Domisili : RT 022 RW 010 Desa Ngadirenggo Kecamatan Pogalan
Kabupaten Trenggalek

3 Nama : PITAHONO, SH.

No. KTA : A.15.233-II.2019
Agama : Islam
Pekerjaan : Advokat/ Pengacara
Alamat Tinggal/ Domisili : Dsn. Kates RT 005 RW 003 Desa Serut Kecamatan
Boyolangu Kabupaten Tulungagung

Advokat/Konsultan Hukum yang berkantor pada “Pos Bantuan Hukum Advokat Indonesia
(POSBAKUMADIN)” yang berkantor pusat di Jl. Daan Mogot No. 19 C Grogol Jakarta Barat, Kantor
Pimpinan Cabang Trenggalek yang beralamat di Perum ASABRI Blok R No. 14 Desa Karangsuko Kec.
Trenggalek Kab. Trenggalek Jawa Timur, Email: trenggalekposbakumadin@gmail.com Telp. 0821-4304-
1265. Selanjutnya disebut sebagai …….……………………………….…………… PARA PENERIMA KUASA.

Baik bersama sama maupun sendiri – sendiri ------------------------------------------------------------------------------------

----------------------------------------------------------------- KHUSUS -----------------------------------------------------------------

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama PEMBERI KUASA untuk mendampingi, Membela, Memberi
bantuan hukum kepada PEMBERI KUASA sebagai korban dugaan tindak pidana penipuan dan/atau
penggelepan di wilayah hukum Kepolisian Resort Kediri atau setidak-tidaknya di wilayah hukum Kepolisian
Republik Indonesia.

Untuk keperluan dimaksud PENERIMA KUASA diberikan hak dan kewenangan penuh untuk menghadap
wilayah hukum Kepolisian Resort Kediri atau setidak-tidaknya di wilayah hukum Kepolisian Republik
Indonesia, Kejaksaan, Pengadilan dan instansi lainnya baik negeri maupun swasta, melakukan koordinasi
dan menghadap pejabat – pajabat, membuat dan menerima surat - surat, memberi segala keterangan yang
diperlukan, mengajukan bukti – bukti, dan minta untuk didengar keterangan saksi –saksi, serta melakukan
segala upaya hukum yang berguna untuk membela hak – hak PEMBERI KUASA, sepanjang tidak
bertentangan dengan Perundang – undangan dan dalam Kitab Undang – Undang Hukum Acara Pidana.

Demikian surat kuasa ini diberikan dengan hak Substitusi serta dengan tegas memberi hak Retensi seperti
yang dimaksudkan dalam Pasal 1812 KUH Perdata.

Trenggalek, 24 November 2020

Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa,

Materai
6.000

1. NUR HABIB FAUZI, SH. SUPRAPTI

2. SOLICHIN RATNO PRIYO SASMITO, SH.

3. PITAHONO, SH.