SURAT KUASA KHUSUS

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ANIS INDAH LESTARI Binti SUPOYO

Tempat / Tanggal Lahir : Tulungagung, 28-05-1997
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat Tinggal/ Domisili : Dsn. Ringinsari, RT 005/ RW 001, Desa Ringinpitu Kec.
Kedungwaru Kab. Tulungagung

Selanjutnya disebut sebagai ----------------------------------------------------------------------------- PEMBERI KUASA.

Dengan ini memberikan kuasa kepada:

1 Nama : NUR HABIB FAUZI, SH.

.
No. KTA : A.15.236-II.2019
Agama : Islam
Pekerjaan : Advokat/ Pengacara
Alamat Tinggal/ Domisili : RT 014 RW 005 Desa Kedunglurah Kecamatan Pogalan
Kabupaten Trenggalek

2 Nama : SOLICHIN RATNO PRIYO SASMITO, SH.

No. KTA : 19.10304
Agama : Islam
Pekerjaan : Advokat/ Pengacara
Alamat Tinggal/ Domisili : RT 022 RW 010 Desa Ngadirenggo Kecamatan Pogalan
Kabupaten Trenggalek

Advokat dan Konsultan Hukum Pos Bantuan Hukum Advokat Indonesia (POSBAKUMADIN) Trenggalek
yang berkantor di Perum ASABRI Blok R No. 14 Desa Karangsuko Kec. Trenggalek Kab. Trenggalek Jawa
Timur, Email: trenggalekposbakumadin@gmail.com, Telp. 0821-4304-1265.

Selanjutnya disebut sebagai ------------------------------------------------------------------ PARA PENERIMA KUASA.

Baik bersama-sama maupun sendiri – sendiri------------------------------------------------------------------------------------

----------------------------------------------------------------- KHUSUS -----------------------------------------------------------------

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama serta mewakili kepentingan hukum PEMBERI KUASA sebagai
TERMOHON dalam perkara Cerai Talak Nomor 2414/Pdt.G/2020/PA.TA di Pengadilan Agama
Tulungagung.

Berdasarkan surat kuasa ini Penerima Kuasa berhak dan mempunyai kewenangan mewakili Pemberi Kuasa
untuk menghadap dan berbicara di muka persidangan Pengadilan Agama Tulungagung, melakukan mediasi,
menghadap semua Instansi pemerintah maupun swasta, Hakim-hakim, Pejabat-pejabat, membuat,
menandatangani, dan mengajukan gugatan, jawaban, mengajukan duplik, mengajukan dan/atau menolak
saksi-saksi, mengadakan perdamaian, mengajukan dan/atau menolak alat bukti lainnya, menyampaikan
segala keterangan baik secara lisan, maupun tertulis, meminta penetapan putusan, serta melakukan segala
upaya hukum lainnya yang dianggap penting dan perlu, guna mempertahannkan hak dan kepentingan
Pemberi Kuasa sesuai dengan hukum dan perundang-undangan yang berlaku, dapat menjalankan segala
sesuatu pekerjaan yang umumnya dapat dikerjakan oleh seorang Advokat, guna kepentingan tersebut di
atas.

Demikian surat kuasa ini diberikan dengan Hak Substitusi serta dengan tegas memberi Hak Retensi seperti
yang dimaksudkan dalam Pasal 1812 KUH Perdata.

Trenggalek, 14 Oktober 2020

Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa,

1. NUR HABIB FAUZI, SH. ANIS INDAH LESTARI

2. SOLICHIN RATNO PRIYO SASMITO, SH.