SURAT KUASA KHUSUS

Yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama : NUR HAYATIN

Tempat /Tanggal Lahir : Ponorogo, 27 Maret 1973
Umur : 50 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Warga Negara : Indonesia
Alamat KTP : di Jalan Trop I Barat Sekarputih 10 RT.
021/RW. 002 Kelurahan Tropodo,
Kecamatan Waru, Kabupaten Sidoarjo,
Jawa Timur 61256
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
NIK : 3515186703730004

Untuk selanjutnya dalam gugatan ini disebut sebagai---------------PEMBERI KUASA I

2. Nama : H. SYAHRUDDIN, S.H.,

Tempat /Tanggal Lahir : Ujung Pandang, 15 Februari 1968
Umur : 54 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Warga Negara : Indonesia
Alamat KTP : Pucang Arjo Timur 15 RT.001 RW.005
Kelurahan Kertajaya Kecamatan
Gubeng
Kotamadya Surabaya
Alamat Domisili/Tempat Tinggal : Perumahan Bumi Citra Fajar –
Cluster Milano Blok C - 2115
Kabupaten Sidoarjo
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
NIK : 3515186703730004

Untuk selanjutnya dalam gugatan ini disebut sebagai--------------PEMBERI KUASA II

PEMBERI KUASA I dan PEMBERI KUASA II Untuk selanjutnya disebut sebagai

-------------------------------------------------------------------------------------------------PARA
PEMBERI KUASA

1. NUR HAYATIN, perempuan, lahir di Ponorogo, 27 Maret 1973, umur 50 tahun, beragama
islam, warga negara Indonesia, tempat tinggal di Jalan Trop I Barat Sekarputih 10 RT.
021/RW. 002 Tropodo, Waru, Kab. Sidoarjo, Jawa Timur 61256, Ibu Rumah Tangga, NIK
3515186703730004, selaku Istri Sah dari Almarhum A. Mukhlisin Ardiansyah sesuai
“Kutipan Akta Nikah Nomor 327/051/X/1993” tanggal 01 Oktober 1993, selanjutnya dalam
gugatan ini disebut sebagai ------------Penggugat I.

2. QONITATUN NAJJAH, perempuan, lahir di Surabaya, 20 Oktober 1994, umur 29 tahun,

beragama islam, warga negara Indonesia, tempat tinggal di Jalan Sekarputih Nomer 10 RT.
021/RW. 002 Tropodo, Waru, Kab. Sidoarjo, Jawa Timur 61256, Belum Bekerja, NIK
3515186010940004, selaku Anak Pertama dari Almarhum A. Mukhlisin Ardiansyah dengan

1
 NURHAYATIN yang menikah sesuai “Kutipan Akta Nikah Nomor 327/051/X/1993” tanggal
01 Oktober 1993, selanjutnya dalam gugatan ini disebut sebagai
----------------------------------------------------------------------------------Penggugat II.

3. NURUL IZZA, perempuan, lahir di Surabaya, 05 Feberuari 2000, umur 29 tahun, beragama
islam, warga negara Indonesia, tempat tinggal di Jalan Sekarputih Nomer 10 RT. 021/RW.
002 Tropodo, Waru, Kab. Sidoarjo, Jawa Timur 61256, Belum Bekerja, NIK
3515184502000006, selaku Anak Kedua dari Almarhum A. Mukhlisin Ardiansyah dengan
NURHAYATIN yang menikah sesuai “Kutipan Akta Nikah Nomor 327/051/X/1993” tanggal
01 Oktober 1993, selanjutnya dalam gugatan ini disebut sebagai
----------------------------------------------------------------------------------Penggugat II.

4. MUHAMMAD SYAIFUL FEBRIANSYAH, laki-laki, lahir tanggal 16 Februari 2008, agama

Islam, warga negara Indonesia, tempat tinggal di Jalan Trop I Barat Sekarputih 10 RT.
021/RW. 002 Tropodo, Waru, Kab. Sidoarjo, Jawa Timur 61256, selaku selaku Anak Ketiga
dari Almarhum A. Mukhlisin Ardiansyah dengan NURHAYATIN yang menikah sesuai
“Kutipan Akta Nikah Nomor 327/051/X/1993” tanggal 01 Oktober 1993, dan dalam
melakukan Tindakan hukum diwakili oleh WALI nya sesuai dengan “Penetapan Perwalian
Anak dari Pengadilan Agama Sidoarjo Nomor 0291/Pdt.P/2018/PA.Sda” tanggal 09 Agustus
2018, selanjutnya dalam gugatan ini disebut
sebagai------------------------------------------------------- Penggugat III.

Dengan ini memilih domisili hukum (domicile) sekaligus memberikan kuasa khusus
kepada:

1. Nama : MOCH. TAKIM, S.H.

Tempat /Tanggal Lahir : Surabaya, 14 September 1973
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Pondok Mutiara Blok R 26 RT/RW 020/009 Kel.
Banjarbendo Kec.Sidoarjo, Kabupaten Sidoarjo.
Agama : Islam
Status perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Advokat/ Konsultan Hukum
Kewarganegaraan : WNI
Pendidikan : S1

2
 NIK : 3515081409730006
Tanggal berakhirnya KTPA: 31 Desember 2024
Nomor Induk KTPA : 19.04334

2. Nama : PAWIT SYARWANI, S.H.

Tempat /Tanggal Lahir :
Ciamis, 08 Januari 1966
Umur :
54 tahun.
Jenis Kelamin :
Laki-laki
Alamat :
Bumi Candi Asri J2/43 RT/RW 003/004
Desa Ngampelsari, Kecamatan Candi,
Kabupaten Sidoarjo.
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Advokat
Kewarganegaraan : WNI
Pendidikan : S1
Tgl. berakhirnya KTPA : 3 Nopember 2024
Nomer KTPA : 3515070801660006
Nama : RAHMAWATY HADONG, S.H.

Tempat / Tanggal Lahir : Surabya, 13 Januari 1993

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Pucang Arjo Timur 15 RT.001 RW.005, Kelurahan

Kertajaya, Kecamatan Gubeng, Kotamadya
Surabaya

Agama : Islam

Status Perkawinan : Kawin

Pekerjaan : Advokat

Kewarganeraan : WNI

Pendidikan : S1

Tanggal Berakhirnya KTPA : 02 Januari 2023

Nomor Induk KTPA : PKPPARI / 0322

Penerima kuasa adalah Para Advokat/ Konsultan Hukum pada “ ARN LAW FIRM
AND PARTNERS” yang beralamat kantor di Kotamadya Surabaya, Gedung Graha
Pena, Jl. Ahmad Yani Surabaya dan Kabupaten Sidoarjo,di Kompleks Perumahan
Pondok Mutiara Blok R-26 RT.20 RW.09 Kelurahan Banjar Bendo, Kecamatan
Sidoarjo, Hp/WA+/-62-81217773843, HP/WA62-
85730122431,Email:muhamadtakitmdanpartners2019@gmail.com. Dalam hal Ini
dapat bertindak, baik sendiri- sendiri maupun bersama- sama, berdasarkan Surat
Kuasa Khusus Tertanggal 28 Nopember 2022.

Untuk selanjutya disebut---------------------------------------------------PENERIMA KUASA

KHUSUS

3
Bertindak bersama maupun sendiri-sendiri untuk dan atas nama Pemberi Kuasa
mendampingi dan/atau mewakili untuk mengajukan Gugatan Perbuatan Melawan
Hukum terhadap PT BANK CENTRAL ASIA, Tbk., MUFRIADI JAZULI, S.H., selaku
Notaris/PPAT di Sidoarjo, NURLINDA SARI, JULIA SELOADJI, S.H., Kementerian
Agraria dan Tata Ruang / Badan Pertanahan Nasional C/q Kanwil Propinsi Jawa
Timur C/q Kepala Badan Pertanahan Nasional Kabupaten Sidoarjo yang diajukan
secara E-Court Mahkamah Agung melalui Online dan atau melalui secara langsung ke
Pelayanan Terpadu Satu Pintu (selanjutnya disingkat PTSP) di Pengadilan Negeri
Sidoarjo.

Sehubungan dengan hal tersebut diatas, maka Penerima Kuasa berhak pula untuk

1. Menghadap serta berbicara kepada pejabat-pejabat dan/ atau menghubungi

instansi-instansi baik pemerintah dan terutama kepada Pegawai PTSP di
Pengadilan Negeri Sidoarjo;
2. Membuat Gugatan, Menyampaikan, dan Membaca Gugatan, mendampingi
Pemberi Kuasa pada waktu mediasi, menyampakaikan berkas-berkas untuk
perdamaian, membuat akta perdamaian, menandatangani surat-surat yang
berkaitan dengan perkara ini, menerima, mengajukan, menolak alat bukti, saksi-
saksi, dan/ atau keterangan saksi-saksi, meminta, mengambil putusan, penetapan
dan salinan-salinan;
3. Mengambil segala tindakan yang penting, perlu dan berguna sehubungan dengan
pemberian kuasa ini, pendek kata dapat melakukan semua perbuatan dan/ atau
tindakan hukum lain yang patut dan bertanggung jawab demi kepentingannya
selaku seorang Kuasa Hukum atau Penasehat Hukum.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat dengan materai cukup dengan diberikan Hak
Substitusi (recht van subtitutie) dan secara tegas dengan Hak Retensi (recht van
terughouden).

Sidoarjo, 25 November 2022

Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa,

(MOCH. TAKIM, S.H.) (MIHARYATI ASKANDAR)

(PAWIT SYARWANI,S.H.) (H. SYAHRUDDIN, S.H.)

4
(……………………………)