SURAT PENCABUTAN KUASA

Kepada Yth.

Bapak Adv. ARIK BUDI PRASETYA,S.H.

Dalam hal ini tergabung pada ………………………………………………Kami y

ang bertanda tangan dibawah ini menerangkan terlebih dahulu identitas
atas kami sebagai berikut :

Nama :R
Tempat /Tanggal Lahir: Jombang,09 April 1983
JenisKelamin : Perempuan
Agama : Islam
Kewarganegaraan : WNI
Alamat : Dusun ……………. RT.003 RW.003
Kel. ……….. Kec. Mojoagung Kabupaten Jombang
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga/Wiraswasta
StatusPerkawinan : Cerai Hidup
Pendidikan : SMA
NIK : ……………………….

Kami yang telah menerangkan data identitas di atas, adalah sebagai

Pelapor dalam Laporan Polisi tanggal bulan tahun 2021 dengan nomer :
LP/B/444/VII/2023/SPKT/POLDA JATIM terkait dugaan terjadinya tindak pidana
penipuan dan atauu penggelapan sebagaimana dimaksud diatur dalam pasal 378
Kitab Undang Undang Hukum Pidana (KUHP dan atau pasal 372 KUHP dan
terjadi di kecamatan SUKOMORO kabupaten MAGETAN dan saat telah ditangani
oleh POLRES KABUPATEN MAGETAN.

Bahwa, Kami telah memberikan Surat Kuasa Khusus Nomer ……………...t

ertanggal 01 Nopember 2023 Kepada Bapak Adv. …………………………. p
ada Kantor ……………………..
Bahwa atas pelaporan kami tersebut dalam proses pendampingan hukum
telah didampingi oleh Bapak Adv. ………………….. masih berjalan serta
saat ini kami sedang mengalami kesulita keuangan (finasial). Da
n………………………….. telah melaksanakan dengan baik, namun belum
selesai sesuai dengan jangka waktu yang telah diberikan kepada kami
dan keluarga.

Melalui Surat Pencabutan secara tertulis, dengan maksud untuk menari

k kembali seluruh kuasa beserta hak dan wewenang yang telah diberika
n kepada Penerima Kuasa berdasarkan Surat Kuasa Khusus Nomer
………………………tertanggal 01 Nopember 2023 Kepada Bapak Adv.
……………………………………….. pada Kantor
……………………………………………………………………………………….

Sehingga atas adanya Surat Pencabutan secara tertulis pada tanggal 23

Maret 2024 dan kami kirimkan pada tanggal ……………… Maka
menyebabkan sejak tanggal surat ini dibuat, Penerima Kuasa, yaitu Bapa
k Adv. ……………………………………. berdasarkan Surat Kuasa Khusus
Nomer …………………………...tertanggal 01 Nopember 2023 pada Kantor
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………tidak lagi memiliki hak dan wewenan
g bertindak untuk dan atas nama Kami serta segala tindakan yang dilaku
kan oleh Penerima Kuasa bukan lagi menjadi tanggung jawab Kami sebag
ai Palapor Laporan Polisi tanggal bulan tahun 2021 dengan nomer :
………………………………………………………………………………………………
……………….Kami mengucapkan rasa terima kasih dan penghargaan yang
sedalam-dalamnya atas bantuan yang telah diberikan Bapak Adv.
……………………………. sebagai Advokat pada Kantor
Demikian Surat Pencabutan Kuasa untuk kami buat, dengan sebenarnya
serta tanpa adanya tekanan dan paksaan dari pihak manapun

Surabaya, 23 Maret 2024

Hormat saya,

Pembuat Surat Pencabutan

(.…………………………….)