SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM) KEBENARAN

DATA NAMA

Yang bertanda-tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………………
NIK : …………………………………………………………………
Tempat / tanggal lahir : …………………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………

Saya menyatakan dengan sebenarnya bahwa nama suami saya yang tercantum
di KTP dan Kartu Keluarga adalah ……..………………………………………...............…, dan nama suami
saya yang tercantum di Akta Kelahiran dan Akta Perkawinan adalah …….................................

Untuk kepentingan pengurusan Akta Kelahiran anak saya, nama suami saya yang
saya kehendaki adalah …..…………..............................……………………………, sesuai dengan nama
yang tercantum di Surat Nikah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh
tanggung jawab untuk mengurus Akta Kelahiran anak saya. Apabila dikemudian hari
ternyata pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia diproses secara hukum sesuai
dengan peraturan perundang-undangan dan dokumen yang diterbitkan akibat dari
pernyataan ini menjadi tidak sah.

Sidoarjo, ………………...............
Yang membuat pernyataan

Meterai
Rp. 10.000,00

…………………………..
Saksi I :
(……………………………..)

Saksi II :
(……………………………..)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………….………………………………………………
Nomor NIK : ……………………………………………….……………………………………………..
Nomor Kartu Keluarga : ……………………………………………….……………………………………………..
Tempat tgl lahir : ……………………………………………….……………………………………………..
Alamat : ……………………………………………….……………………………………………..

Saya menyatakan dengan sebenarnya bahwa nama ibu saya yang tercantum
di Surat Nikah ortu adalah .…………………………………........., dan nama ibu saya yang tercantum
di KTP, Kartu Keluarga, Ijazah SD dan SMA adalah ……..............................................................

Untuk kepentingan pengurusan Akta Kelahiran saya, nama ibu saya yang saya
kehendaki adalah …..…………..................………………………, sesuai dengan nama yang tercantum
di KTP, Kartu Keluarga, Ijazah SD dan SMA.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh
tanggung jawab untuk mengurus Akta Kelahiran saya. Apabila dikemudian hari ternyata
pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia diproses secara hukum sesuai dengan
peraturan perundang-undangan dan dokumen yang diterbitkan akibat dari pernyataan ini
menjadi tidak sah.

Sidoarjo, ………………...............
Yang membuat pernyataan

Meterai
Rp. 10.000,00

…………………………..
Saksi I :
(……………………………..)

Saksi II :
(……………………………..)