SURAT TUNTUTAN GANTI RUGI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
No. Perjanjian :
No.Polis :
Type Motor :
No. Rangka :
No. Mesin :

Menyatakan bahwa saya mengajukan Tuntutan Ganti Rugi untuk klaim santunan biaya
meninggal dunia (anak saya yang bernama……………) yang meninggal dunia pada
tanggal………………………….. dan dimakamkan pada tanggal………….yang bertempat di
……………………
Demikianlah Surat Tuntutan Ganti Rugi untuk klaim biaya santunan kematian saya buat dengan
sebenar-benarnya dan dapat dipergunakan sebagai mana mestinya. Saya ucapkan terima kasih.

Sragen,……………………….
Kepada Yth,
PT. ASURANSI RELIANCE INDONESIA
Di Jakarta

Perihal : Surat Permohonan Transfer Pembayaran Klaim Asuransi

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Ahli Waris :

Hubungan Keluarga :

Sehubungan telah kami terimanya surat persetujuan klaim dari Asuransi Reliance Indonesia
dengan data sebagai berikut :
Nama Pemilik Polis :
Nomor Polis :
Tanggal Kejadian :
Nilai Penggantian Klaim :
Mohon bantuannya untuk pembayaran klaim asuransi dapat ditransfer melalui :
Nomor Bank :
Lokasi Cabang Bank :
Nomor Rekening :
Atas Nama :

Demikian surat permohonan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipertanggungjawabkan.
Atas perhatian dan kerjasamnya diucapkan terima kasih.

Pemegang Polis / Ahli Waris

……………………….
 SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Kami yang bertandatangan dibawah ini waris dari almarhum………………..dengan ini

menyatakan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah almarhum…………….bertempat
tinggal terakhir di…………………almarhum……………..telah meninggal dunia
di………….tanggal……..dalam usia……tahun. Sesuai kutipan akta kematian nomor…………
dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten Sragen. Semasa hidupnya
almarhum……………..tidak menikah dan keuda orang tua almarhum telah meninggal dunia.
Maka ahli waris almarhum……………adalah saudara kandung almarhum yang masih hidup
sebagai berikut:
Nama TTL NIK Alamat

Demikian kami adalah benar ahli waris sebagaimana dimaksud dan tidak ada ahli waris lain
selain kami dari almarhum……………… apabila dikemudian hari ternyata kami memberikan
keterangan yang tidak benar/palsu. Kami bertanggung jawab dan bersedia ditindak sesuai dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku tanpa melibatkan pejabat pemerintah baik Lurah
maupun Camat beserta pengurus RT/RW yang ikut mendatangi Surat Pernyataan Ahli Waris ini.
Surat Pernyataan Ahli Waris iniSurat pernyataan Ahli Waris ini untuk keperluan pengurusan
Asuransi, Penutupan Rek Bank dan Dokumen lain atas nama Almarhum.

Sragen,………………..2023
Saksi –Saksi Ahli Waris
1. (………………….) 1.
2. (………………….) 2.

Mengetahui,
Ketua RW Ketua RT

(………………….) (………………….)
Dicatatkan dalam register Kecamatan
…………………
Nomor :
Tanggal :
Camat Lurah
Kecamatan Karangmalang Kelurahan Plumbungan

(………………….) (………………….)
 PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN
KECAMATAN KARANGMALANG
DESA PLUMBUNGAN

SURAT KEMATIAN
Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama :
Jenis Kelamin :
Agama :
Umur :
Alamat terakhir :

Telah meninggal dunia :

Hari :
Tanggal :
Di :
Disebebkan karena :

Surat keterangan ini dibuat atas dasar data yang sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
seperlunta

Sragen, 2023
Kepala Desa Plumbungan