SURAT KETERANGAN

FORMULIR PELAPORAN KEMATIAN

NOMOR : .……. / .……. / RT 002 RW 018 / 20……

Yang bertanda tangan dibawa ini :

Nama :
NIK :
Umur : Tahun
Jabatan :
Alamat : RT : ...... RW : ......

Melaporkan bahwa :
Nama lengkap :
NIK :
Jenis kelamin :
Tanggal lahir/umur : / ........... Tahun
Agama :
Alamat :

Telah meninggal dunia pada :

Hari :
Tanggal kematian :
Pukul :
Bertempat di :
Penyebab kematian:
Menurut keterangan: Sdr
Hubungan dengan almarhum/ah : .....................................

…………., ......................
Mengetahui
Ketua RW 018 Dibenarkan oleh Ketua RT 002 RW 018
Kelurahan Kelurahan

.................................