SURAT KETERANGAN KEMATIAN

NO :

Yang bertanda tangan dibawah ini ketua RT........ RW......... Desa Besitomenerangkan
bahwa :

Nama :
Tempat, tanggal Lahir :
Agama :
NIK :
Status Perkawinan :
Pekerjaan :
Alamat :
adalah benar warga kami, Telah meninggal Dunia ;
Pada hari, tanggal :
Sebab meninggal Dunia :
Di :
Demikian surat keterangan kematian ini kami buat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Palangka Raya, ................................
Ketua RT........RW............

(................................... )