SURAT PERNYATAAN TANAH KOSONG

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
NIK :
Agama :
Pekerjaan :
Status Perkawinan :
Alamat : Jalan Sulawesi RT. 01/14 Kelurahan Pahandut ,
Kecamatan Pahandut Kota , Palangka Raya.
Bahwa memang benar saya memiliki Tanah yang diatasnya belum ada
bangunanya dengan Sertifikat Hak Guna Bangunan No. 554 an. MASITAH

Demikian Surat Pernyataan Tanah Kosong ini saya buat dengan

sebenarnya, apabila pernyataan saya ini tidak benar , saya sanggup dituntut di
depan pengadilan atau Undang – undang yang berlaku .

Palangka Raya, ……………………….

Yang membuat Pernyataan,

(…………………………)

Mengetahui :
Ketua RT…....RW......

…………………

*) Coret yang tidak perlu

 SURAT PERNYATAAN BEDA NAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama :
TTL/ Umur :
Agama :
Pekerjaan :
NIK :
Status Perkawinan :
Alamat :
Benar bahwa nama saya juga disebut ................................................ seperti tercantum di surat
Nikah/Sertifikat *) dan ..................................................seperti nama yang tercantum di KTP adalah satu
orang atau orang yang sama.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, apabila pernyataan saya ini tidak benar
, saya sanggup dituntut di depan pengadilan atau Undang – undang yang berlaku .
Palangka Raya, ..................................
Yang membuat Pernyataan ,

...................................

Mengetahui ;
Ketua RT......

*) Coret yang tidak Perlu ....... .................

SURAT PERNYATAAN BEDA NAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama :
TTL/ Umur :
Agama :
Pekerjaan :
NIK :
Status Perkawinan :
Alamat :
Benar bahwa nama saya juga disebut ................................................ seperti tercantum di surat
Nikah/Sertifikat *) dan ..................................................seperti nama yang tercantum di KTP adalah satu
orang atau orang yang sama.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, apabila pernyataan saya ini tidak benar ,
saya sanggup dituntut di depan pengadilan atau Undang – undang yang berlaku .
Palangka Raya, ..................................
Yang membuat Pernyataan ,

...................................

Mengetahui ;
Ketua RT......

*) Coret yang tidak Perlu ..................................

RT : ………..
Kelurahan : Pahandut
Kecamatan : Pahandut.

SURAT KETERANGAN PINDAH

No.

Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua RT………..Kelurahan Pahandut , Kecamatan

Pahandut, Kota Palangka Raya menerangkan bahwa ;

1. Nama Lengkap :
2. Jenis Kelamin : Laki – laki / Perempuan *).
3. Tempat, tanggal lahir :
4. Kewarganegaran : Indonesia.
5. Agama :
6. Status perkawinan :
7. Pekerjaan :
8. Pendidikan :
9. Alamat :
10 NIK :
11 Tujuan pindah ke Desa / Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten / Kota :
Provinsi :
12 Alasan pindah :
13 Pengikut : Orang
Jenis Kelamin
NO Nama TTL Status perkawinan Keterangan
L/ P

Demikian Surat pindah ini kami berikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Palangka Raya,
Ketua RW…… Ketua RT……………

… ……………… …… ………………..
Mengetahui ;
LURAH PAHANDUT,

*) Coret yang tidak perlu

RT/RW :
Kelurahan : Pahandut
Kecamatan : Pahandut.

SURAT KETERANGAN BEPERGIAN

No.

Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua RT........... Kelurahan Pahandut , Kecamatan
Pahandut, Kota Palangka Raya menerangkan bahwa ;

1. Nama Lengkap :
2. Jenis Kelamin : Laki – laki / Perempuan *).
3. Tempat, tanggal lahir :
4. Kewarganegaran : Indonesia.
5. Agama :
6. Status perkawinan :
7. Pekerjaan :
8. Pendidikan :
9. Alamat :

10. NIK :
11. Tujuan Bepergian ke Desa / Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten / Kota :
Provinsi :
12. Alasan Bepergian :

13. Pengikut : - Orang

Jenis Kelamin
NO Nama TTL Status perkawinan Keterangan
L/ P

Demikian Surat Bepergian ini kami berikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Palangka Raya,
Ketua RT.

…… ………………..
Mengetahui ;
LURAH PAHANDUT ,
RT : ………..
Kelurahan : Pahandut
Kecamatan : Pahandut.

SURAT KETERANGAN DOMISILI

No.

Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua RT………..Kelurahan Pahandut , Kecamatan

Pahandut, Kota Palangka Raya menerangkan bahwa ;

1. Nama Lengkap :
2. Jenis Kelamin : Laki – laki / Perempuan *).
3. Tempat, tanggal lahir :
4. Kewarganegaran : Indonesia.
5. Agama :
6. Status perkawinan :
7. Pekerjaan :
8. Pendidikan :
9. Alamat :
10. NIK :
11. Pengikut : Orang
12. Berdomisili di sini sejak Tanggal :
Jenis Kelamin Status
NO Nama TTL Keterangan
L/ P perkawinan

Demikian Surat Keterangan Domisili ini kami berikan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya
Palangka Raya, ………………

Ketua RW…… Ketua RT……………

… ……………… …… ………………..

Catatan :
Lampirkan Foto Kopy KTP, KK, Surat Nikah, Akta Kelahiran, Surat Pindah

*) Coret yang tidak perlu

RT/RW : 02/02
Kelurahan : Pahandut
Kecamatan : Pahandut.

SURAT KETERANGAN BEPERGIAN

No.

Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua RT.02/02 Kelurahan Pahandut , Kecamatan
Pahandut, Kota Palangka Raya menerangkan bahwa ;

1. Nama Lengkap : SUPRAPTO.

2. Jenis Kelamin : Laki – laki / Perempuan *).
3. Tempat, tanggal lahir : Magetan , 10-08-1986.
4. Kewarganegaran : Indonesia.
5. Agama : Islam.
6. Status perkawinan : Belum Kawin.
7. Pekerjaan : TNI.
8. Pendidikan : S - I.
9. Alamat : Jalan Iskandar Asr. Zibang Blok R No. 05 RT.
02/02 Kelurahan Pahandut.
10. NIK : 6271011008860012.
11. Tujuan Bepergian ke Desa / Kelurahan : SETREN.
Kecamatan : BENDO
Kabupaten / Kota : MAGETAN.
Provinsi : JAWA TIMUR.
12. Alasan Bepergian : Untuk menumpang /melangsungkan Pernikahan
dengan NOVA DWI INDARYANTI
13. Pengikut : - Orang
Jenis Kelamin
NO Nama TTL Status perkawinan Keterangan
L/ P

Demikian Surat Bepergian ini kami berikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Palangka Raya, 2 April 2015
Ketua RT.02/02

…… ………………..
Mengetahui ;
LURAH PAHANDUT ,

*) Coret yang tidak perlu

RT : ………..
Kelurahan : Pahandut.
Kecamatan : Pahandut.

SURAT KETERANGAN PINDAH

No.

Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua RT………..Kelurahan Pahandut , Kecamatan

Pahandut, Kota Palangka Raya menerangkan bahwa ;

1. Nama Lengkap :
2. Jenis Kelamin : Laki – laki / Perempuan *).
3. Tempat, tanggal lahir :
4. Kewarganegaran : Indonesia.
5. Agama :
6. Status perkawinan :
7. Pekerjaan :
8. Pendidikan :
9. Alamat :
10. NIK :
11. Tujuan pindah ke Desa / Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten / Kota :
Provinsi :
12. Alasan pindah :
13. Pengikut : Orang
Jenis Kelamin
NO Nama TTL Status perkawinan Keterangan
L/ P

Demikian Surat pindah ini kami berikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Palangka Raya,
Ketua RW…… Ketua RT……………

… ……………… …… ………………..
Mengetahui ;
LURAH PAHANDUT ,

*) Coret yang tidak perlu

 SURAT KETERANGAN TIDAK BERDOMISILI LAGI DI PALANGKA RAYA
No.

Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua RT.............. ,Kelurahan Pahandut , Kecamatan

Pahandut, Kota Palangka Raya menerangkan ;

Jenis
NO Nama Kelamin Tempat Tanggal Lahir NIK Keterangan
L/ P

Bahwa nama tersebut diatas memang benar sudah tidak berdomisi lagi di Palangka Raya.

Demikian keterangan ini kami berikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Palangka Raya, ..............................

Ketua RT...................

…… ………………..

SURAT KETERANGAN TIDAK BERDOMISILI LAGI DI PALANGKA RAYA

No.

Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua RT.............. ,Kelurahan Pahandut , Kecamatan

Pahandut, Kota Palangka Raya menerangkan ;

Jenis
NO Nama Kelamin Tempat Tanggal Lahir NIK Keterangan
L/ P

Bahwa nama tersebut diatas memang benar sudah tidak berdomisi lagi di Palangka Raya.

Demikian keterangan ini kami berikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Palangka Raya, ..............................

Ketua RT...................

…… ………………..

*) Coret yang tidak perlu

 SURAT PERNYATAAN KEHILANGAN / KEBAKARAN *)

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
NIK :
Agama :
Pekerjaan :
Status Perkawinan :
Alamat : Jalan ………………………Kelurahan Pahandut ,
Kecamatan Pahandut Kota , Palangka Raya.
Benar saya telah kehilangan / Kebakaran *)
1 ……………………..
2…………………….
3……………………..
4............................
5..............................
6............................
7................................
Pada Tanggal …………………….
Demikian Surat Pernyataan Kehilangan/Kebakaran *) ini saya buat
dengan sebenarnya, apabila pernyataan saya ini tidak benar , saya sanggup
dituntut di depan pengadilan atau Undang – undang yang berlaku .

Palangka Raya, ……………………….

Yang membuat Pernyataan,

(…………………………)

Mengetahui :
Ketua RT…....RW......

…………………

*) Coret yang tidak perlu

 Palangka Raya, ...................
Kepada ;
Nomor : Lepas Yth. Lurah Pahandut
Lampiran : 1 ( satu ) Berkas . di -
Perihal : Mohon Peninjauan
Pengukuran tanah . Palangka Raya

Yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama Lengkap : ………………………………

Tempat, tanggal lahir : ………………………………
Agama : ……………………………
Pekerjaan : ………………………………..
Alamat : ………………………………..
Dengan ini mohon peninjauan / pengukuran tanah saya yang terletak di Jalan :
……………………………....wilayah RT…….RW………. Kelurahan Pahandut dengan ukuran Panjang :
…………….…..., Lebar :……….……….., Luas :…….…., dengan batas – batas ;
a. Sebelah Utara berbatas dengan ……………...
b. Sebelah Timur berbatas dengan ……………….
c. Sebelah Selatan berbatas dengan ………………..
d. Sebelah Barat berbatas dengan …………………
Adapun tanah tersebut adalah garapan sendiri, membeli , Mendapat Hibah, Mendapat waris *) dengan
disertai bukti – bukti sebagaimana terlampir ;
1. Surat garap / surat tanah lainnya :
2. Bukti pembelian / kuitansi :
3. Surat penyerahan / Hibah :
4. Surat Kuasa Ahli waris :
5. Lahan sudah bersih dan tanda Batas /Patok sudah
6. Bukti Lainnya :

Demikian Permohonan ini disampaikan sebagai bahan pertimbangan untuk proses selanjutnya, dan
saya bersedia membayar biaya petugas peninjau / pengukuran berikut biaya administrasi lainnya, atas
perhatiannya diucapkan terima kasih.
Yang bermohon ,

…………………
NOTA PERTIMBANGAN BUKTI LAPANGAN

*) Coret yang tidak perlu

 SURAT KETERANGAN TANAH / RUMAH TIDAK PERNAH SENGKETA

Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua RT. ……… Kelurahan Pahandut,
Kecamatan Pahandut, Kota Palangka Raya, menerangkan dengan sebenarnya :

Nama : …………………………….
Tempat, tanggal Lahir : ……………………………….
Jenis Kelamin : Laki – laki / Perempuan*).
Agama : ……………………………..
Pekerjaan : ……………………………….
Status Perkawinan : ………………………………...
Nomor KK / KTP : …………………………………
Alamat : …………………………………. .

bahwa yang bersangkutan memang benar memiliki tanah dan rumah di Jalan

………………………………………………….Kelurahan Pahandut dan tidak bermasalah /

bersengketa dengan pihak lain.

Demikian Surat Keterangan ini diberikan agar dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Palangka Raya, ………………….

Ketua RT. …………

..
…………………………………
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini ;

a. Nama : MUHAMMAD KURNIA SETIAWAN.

b. Tempat dan tanggal lahir : Sukoharjo, 5 Nopember 1976.

c. NIP : 19761105 199803 1 005.

d. Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur Tk. I ( II/d )

e. Jabatan : Pelaksana.

f. Unit Kerja : Kantor Kelurahan Pahandut, Kecamatan Pahandut

g. Provinsi / Kabupaten/ Kota : Palangka Raya.

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat ringan , sedang atau berat dalam waktu 1 ( satu )
Tahun terakhir.
2. Tidak sedang dalam keadaan cuti diluar tanggungan Negara.
3. Tidak sedang dalam keadaan menerima uang tunggu.
4. Tidak sedang dalam keadaan diberhentikan sementara .

Demikian “ SURAT PERNYATAAN “ ini dibuat dengan sesungguhnya, jika tidak benar saya bersedia
dituntut dan menerima sanksi sesuai dengan hukum dan ketentuan yang berlaku.

Palangka Raya, 28 Juni 2012

Mengetahui
LURAH PAHANDUT YANG MEMBUAT PERNYATAAN

ELLYA ULFAH, S.Sos MUHAMMAD KURNIA SETIAWAN

Penata Tk. I Pengatur Tk. I
NIP. 19701223 200003 2 003 NIP. 19761105 199803 1 005
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini ;

a. Nama : KARTINI.

b. Tempat dan tanggal lahir : Eromoko Wonogiri, 8 Oktober 1974.

c. NIP : 19741008 199803 2 007.

d. Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur Tk. I ( II/d )

e. Jabatan : Pelaksana

f. Unit Kerja : Kantor Kelurahan Pahandut, Kecamatan Pahandut

g. Provinsi / Kabupaten/ Kota : Palangka Raya.

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat ringan , sedang atau berat dalam waktu 1 ( satu )
Tahun terakhir.
2. Tidak sedang dalam keadaan cuti diluar tanggungan Negara.
3. Tidak sedang dalam keadaan menerima uang tunggu.
4. Tidak sedang dalam keadaan diberhentikan sementara .

Demikian “ SURAT PERNYATAAN “ ini dibuat dengan sesungguhnya, jika tidak benar saya bersedia
dituntut dan menerima sanksi sesuai dengan hukum dan ketentuan yang berlaku.

Palangka Raya, 28 Juni 2012

Mengetahui
LURAH PAHANDUT YANG MEMBUAT PERNYATAAN

ELLYA ULFAH, S.Sos KARTINI

Penata Tk. I Pengatur Tk. I
NIP. 19701223 200003 2 003 NIP. 19741008 199803 2 007
RT/RW :
Kelurahan : Panarung.
Kecamatan : Pahandut.

SURAT KETERANGAN PINDAH

No.

Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua RT. Kelurahan Panarung , Kecamatan Pahandut,
Kota Palangka Raya menerangkan bahwa ;

1. Nama Lengkap : LAHMUDIN.

2. Jenis Kelamin : Laki – laki / Perempuan *).
3. Tempat, tanggal lahir : Banjarmasin, 25-03-1971.
4. Kewarganegaran : Indonesia.
5. Agama : Islam .
6. Status perkawinan : Kawin.
7. Pekerjaan : Wiraswasta
8. Pendidikan : SLTA.
9. Alamat : Jalan Rangas No, 51 RT.02/IV Panarung .
10. No. KTP : 474.4.138/1133/03/Yantib.
11. Tujuan Bepergian Desa / Kelurahan : Mendawai .
Kecamatan : Arut Selatan .
Kabupaten / Kota : Pangkalan Bun .
Provinsi : Kalimantan Tengah .
12. Alasan pindah : Pindah Kerja .
13. Pengikut : 1 Orang
Jenis
Status
NO Nama Kelamin TTL Keterangan
perkawinan
L/ P
1. DAIS WIDYA NINGRUM P Tasikmalaya, K Istri
21-04-1968

Palangka Raya, April 2011.

Ketua RW…… Ketua RT.

………………… …………………….
Mengetahui ;
LURAH PANARUNG ,
 SURAT KETERANGAN DOMISILI
NO :

Yang bertanda tangan dibawah ini ketua RT........ RW......... Kelurahan Pahandut menerangkan
bahwa :

Nama Partai/CV/PT/Lembaga :
Nama Pimpinan :
No. KTP/KK :
memang benar Berdomisili di Alamat :………………………………………………………
Sejak Tanggal/Bulan/Tahun ………………………………………………………………….
RT/RW : ……………………………………..
Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Palangka Raya, ................................

Lampiran : Ketua RT........RW............
Copy KTP/KK Bersangkutan
Copy PBB
Copy SKT/SPPT

(................................... )

SURAT KETERANGAN DOMISILI

NO :

Yang bertanda tangan dibawah ini ketua RT........ RW......... Kelurahan Pahandut menerangkan
bahwa :

Nama Partai/CV/PT/Lembaga :
Nama Pimpinan :
No. KTP/KK :
memang benar Berdomisili di Alamat :…………………………………………………………
Sejak Tanggal/Bulan/ Tahun…………………………………………………………………….
RT/RW : ……………………………………..
Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Palangka Raya, ................................

Lampiran : Ketua RT........RW............
Copy KTP/KK Bersangkutan
Copy PBB
Copy SHM/SPPT

(................................... )
 SURAT KETERANGAN KEBAKARAN
NO :

Yang bertanda tangan dibawah ini ketua RT........ RW......... Kelurahan Pahandut menerangkan
bahwa :

Nama Lengkap :
Jenis Kelamin : Laki – laki / Perempuan *)
Tempat, tanggal lahir :
Agama :
Status perkawinan :
Pekerjaan :
Alamat :
Benar telah mengalami musibah kebakaran di Kompleks Pasar Palangka Sari RW. 12 Kelurahan
Pahandut pada Tanggal 04 Oktober 2013, yang terbakar antara lain Rumah tempat tinggal dan :

1. ……………………….

2. ……………………….

3. ……………………….

4. ……………………….

5. ……………………….

6. ……………………….

7. ……………………….

8. ……………………….

Demikian surat keterangan Kebakaran ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Palangka Raya, 10 Oktober 2013

Ketua RT ,
 SURAT KETERANGAN KEBAKARAN
NO :

Yang bertanda tangan dibawah ini ketua RT........ RW......... Kelurahan Pahandut menerangkan
bahwa :

Nama Lengkap :
Jenis Kelamin : Laki – laki / Perempuan *)
Tempat, tanggal lahir :
Agama :
Status perkawinan :
Pekerjaan :
Alamat :
Benar telah mengalami musibah kebakaran di jalan …………. ……………… RT ……… Kelurahan
Pahandut pada Tanggal …………………, yang terbakar antara lain Rumah tempat tinggal/Barak *)
dan :
1. ……………………….

2. ……………………….

3. ……………………..

Demikian surat keterangan Kebakaran ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Palangka Raya, ………………
Ketua RT ,

…………………….

SURAT KETERANGAN KEBAKARAN

NO :

Yang bertanda tangan dibawah ini ketua RT........ RW......... Kelurahan Pahandut menerangkan
bahwa :

Nama Lengkap :
Jenis Kelamin : Laki – laki / Perempuan *)
Tempat, tanggal lahir :
Agama :
Status perkawinan :
Pekerjaan :
Alamat :
Benar telah mengalami musibah kebakaran di Jln ……………………………. RT…… Kelurahan
Pahandut pada Tanggal …………………, yang terbakar antara lain Rumah tempat tinggal/Barak *)
dan :
1. ……………………….

2. ……………………….

3. …………………………

Demikian surat keterangan Kebakaran ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Palangka Raya, ………………
Ketua RT ,

…………………….
 SURAT KETERANGAN BELUM MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua RT………… Kelurahan Pahandut, Kecamatan
Pahandut, Kota Palangka Raya, menerangkan bahwa :

Nama : ……………………….
Jenis Kelamin : ………………………..
Tempat, tanggal Lahir :…………………………
Agama :……………………….
Pekerjaan : …………………………..
Status Perkawinan : ………………………..
Nomor KK / KTP : ………………………..
Alamat : ………………………….
bahwa nama tersebut diatas memang benar berdomisili di alamat tersebut dan sampai tanggal
dikeluarkan surat keterangan belum menikah ini yang bersangkutan belum menikah.
Demikian surat keterangan belum menikah ini diberikan agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Palangka Raya, …………………….. 2015.

Ketua RT……….,

………………..

Ket : Foto Copy KTP/KK yg bersangkuta

SURAT KETERANGAN BELUM MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua RT………… Kelurahan Pahandut, Kecamatan
Pahandut, Kota Palangka Raya, menerangkan bahwa :

Nama : ……………………….
Jenis Kelamin : ………………………..
Tempat, tanggal Lahir :…………………………
Agama :……………………….
Pekerjaan : …………………………..
Status Perkawinan : ………………………..
Nomor KK / KTP : ………………………..
Alamat : ………………………….
bahwa nama tersebut diatas memang benar berdomisili di alamat tersebut dan sampai tanggal
dikeluarkan surat keterangan belum menikah ini yang bersangkutan belum menikah.
Demikian surat keterangan belum menikah ini diberikan agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Palangka Raya, …………………….. 2015.

Ketua RT……….,

…………………
Ket : Foto Copy KTP/KK yg bersangkuta
 SURAT KETERANGAN KEMATIAN
NO :

Yang bertanda tangan dibawah ini ketua RT........ RW......... Kelurahan Panarung
menerangkan bahwa :

Nama :
Tempat, tanggal Lahir :
Agama :
NIK :
Status Perkawinan :
Pekerjaan :
Alamat :
adalah benar warga kami, Telah meninggal Dunia ;
Pada hari, tanggal :
Sebab meninggal Dunia :
Di :
Demikian surat keterangan kematian ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Palangka Raya, ................................
Ketua RT........RW............

(................................... )
 SURAT KETERANGAN KEMATIAN
NO :

Yang bertanda tangan dibawah ini ketua RT........ RW......... Kelurahan Pahandut menerangkan
bahwa :

Nama :
Tempat, tanggal Lahir :
Agama :
NIK :
Status Perkawinan :
Pekerjaan :
Alamat :
adalah benar warga kami, Telah meninggal Dunia ;
Pada hari, tanggal :
Sebab meninggal Dunia :
Di :
Demikian surat keterangan kematian ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Palangka Raya, ................................
Ketua RT........RW............

(................................... )

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

NO :

Yang bertanda tangan dibawah ini ketua RT........ RW......... Kelurahan Pahandut menerangkan
bahwa :

Nama :
Tempat, tanggal Lahir :
Agama :
NIK :
Status Perkawinan :
Pekerjaan :
Alamat :
adalah benar warga kami, Telah meninggal Dunia ;
Pada hari, tanggal :
Sebab meninggal Dunia :
Di :
Demikian surat keterangan kematian ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Palangka Raya, ................................
Ketua RT........RW............

(................................... )
 SURAT KETERANGAN DOMISILI
NO :

Yang bertanda tangan dibawah ini ketua RT........ RW......... Kelurahan Pahandut menerangkan
bahwa :

Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat, tanggal Lahir :
Agama :
Status Perkawinan :
NIK :
Pekerjaan :
Alamat :
adalah benar warga kami, dan mulai tinggal disini sejak tanggal .........................................
Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Palangka Raya, ................................
Ketua RT........RW............

(................................... )

SURAT KETERANGAN DOMISILI

NO :

Yang bertanda tangan dibawah ini ketua RT........ RW......... Kelurahan Pahandut
menerangkan bahwa :

Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat, tanggal Lahir :
Agama :
Status perkawinan :
NIK :
Pekerjaan :
Alamat :
adalah benar warga kami, dan mulai tinggal disini sejak tanggal .........................................
Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Palangka Raya, ................................

Ketua RT........RW............

(................................... )
 SURAT KETERANGAN MASIH HIDUP
NO :

Yang bertanda tangan dibawah ini ketua RT........ RW......... Kelurahan Pahandut menerangkan
bahwa :

Nama :
Tempat, tanggal Lahir :
Agama :
Status Perkawinan :
NIK :
Pekerjaan :
Alamat :
adalah benar warga kami, dan Masih Hidup sampai dengan dikeluarkanya surat Keterangan masih hidup
ini .
Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Palangka Raya, ................................

Ketua RT........RW............

(................................... )

SURAT KETERANGAN MASIH HIDUP

NO :

Yang bertanda tangan dibawah ini ketua RT........ RW......... Kelurahan Pahandut menerangkan
bahwa :

Nama :
Tempat, tanggal Lahir :
Agama :
Status Perkawinan :
NIK :
Pekerjaan :
Alamat :
adalah benar warga kami, dan Masih Hidup sampai dengan dikeluarkanya surat Keterangan masih hidup
ini .
Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Palangka Raya, ................................

Ketua RT........RW............

(................................... )
 SURAT KETERANGAN JANDA/DUDA*)
Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua RT. ……….. Kelurahan Pahandut,
Kecamatan Pahandut, Kota Palangka Raya, menerangkan bahwa :
Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat, tanggal Lahir :
Agama :
Pekerjaan :
Status Perkawinan :
Nomor KK / KTP :
Alamat :
bahwa nama tersebut diatas memang benar status perkawinanya telah janda / Duda *) karena
suami / istrinya *) yang bernama ………………………………telah meninggal dunia pada
Tanggal ………………………….. dan sampai sekarang belum menikah lagi .
Demikian surat keterangan Janda ini diberikan agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Palangka Raya, ……………….. 2014.
Ketua RT……….,

...........................
*) Coret yang tidak perlu

SURAT KETERANGAN JANDA/DUDA*)

Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua RT. ……….. Kelurahan Pahandut,
Kecamatan Pahandut, Kota Palangka Raya, menerangkan bahwa :
Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat, tanggal Lahir :
Agama :
Pekerjaan :
Status Perkawinan :
Nomor KK / KTP :
Alamat :
bahwa nama tersebut diatas memang benar status perkawinanya telah janda / Duda *) karena
suami / istrinya *) yang bernama ………………………………telah meninggal dunia pada
Tanggal ………………………….. dan sampai sekarang belum menikah lagi .
Demikian surat keterangan Janda ini diberikan agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Palangka Raya, ……………….. 2014.
Ketua RT……….,

........................
*) Coret yang tidak perlu
 SURAT PERNYATAAN BEDA NAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama : RUDI.
TTL/ Umur : Palangka Raya, 02-07-1976.
Agama : Islam.
Pekerjaan : Perdagangan.
NIK : 6271010207760010.
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Jalan Dr. Murjani No. 33
Kelurahan Pahandut , Kecamatan Pahandut Kota Palangka Raya.
Benar bahwa nama saya juga disebut M. RUDI ARIFIN seperti tercantum di surat Nikah dan RUDI seperti
nama yang tercantum di KTP adalah satu orang atau orang yang sama.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, apabila pernyataan saya ini tidak
benar , saya sanggup dituntut di depan pengadilan atau Undang – undang yang berlaku .

Palangka Raya, ……………………….

Yang membuat Pernyataan,

(…………………………)

Mengetahui ;
Ketua RT…..

…………………
 SURAT PERNYATAAN GHAIB

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama :
Umur :
Agama :
Pekerjaan :
Status Perkawinan :
Alamat : Dahulu di Jalan
Kelurahan Pahandut , Kecamatan Pahandut Kota Palangka
Raya.
Adalah benar Suami / Istri dari :
Nama :
Umur :
Agama :
Pekerjaan :
Status Perkawinan :.
Alamat : Jalan
Kelurahan Pahandut , Kecamatan Pahandut Kota Palangka Raya
Benar bahwa Suami / Istri*) saya telah pergi meninggalkan rumah sejak Tanggal …………………….
hingga sekarang tidak pernah pulang, tidak ada kabar beritanya, tidak diketahui keberadaan dan alamatnya
dengan jelas, dan pasti masih berada diwilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia.

Demikian Surat Pernyataan Ghaib ini dibuat dengan sebenarnya, apabila pernyataan saya ini tidak
benar , saya sanggup dituntut di depan pengadilan atau Undang – undang yang berlaku .

Palangka Raya, ……………………….

Yang membuat Pernyataan,

(…………………………)

Mengetahui ;
Ketua RT…..

…………………
RT/RW :
Kelurahan : Pahandut
Kecamatan : Pahandut.

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

No.

Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua RT.......... Kelurahan Pahandut , Kecamatan Pahandut,
Kota Palangka Raya menerangkan bahwa ;

1. Nama Lengkap :

2. Jenis Kelamin : Laki – laki / Perempuan *).

3. Tempat, tanggal lahir :

4. Kewarganegaran : Indonesia.

5. Agama :

6. Status perkawinan :

7. Pekerjaan :

8. Alamat :

Bahwa nama tersebut diatas benar warga kami yang ekonominya kurang mampu, Surat
Keterangan Tidak Mampu ini digunakan untuk keringanan biaya pasang Listrik ke PLN .

Demikian Surat Keterangan tidak mampu ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya
Palangka Raya, .......................
Ketua RT.

…… ………………..

Mengetahui ;
LURAH PAHANDUT ,
RT/RW :
Kelurahan : Tanjung Pinang
Kecamatan : Pahandut.

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

No.

Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua RT.......... Kelurahan Tanjung Pinang , Kecamatan
Pahandut, Kota Palangka Raya menerangkan bahwa ;

1. Nama Lengkap :

2. Jenis Kelamin : Laki – laki / Perempuan *).

3. Tempat, tanggal lahir :

4. Kewarganegaran : Indonesia.

5. Agama :

6. Status perkawinan :

7. Pekerjaan :

8. Alamat :

Bahwa nama tersebut diatas benar warga kami yang ekonominya kurang mampu , surat
keterangan tidak mampu ini digunakan untuk keringanan biaya pasang Listrik ke PLN .

Demikian Surat Keterangan tidak mampu ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya
Palangka Raya, .......................
Ketua RT.

…… ………………..

Mengetahui ;
LURAH TANJUNG PINANG ,
 SURAT KETERANGAN USAHA

Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua RT. ………../………….. Kelurahan Pahandut Kecamatan
Pahandut Kota Palangka Raya

1. N a m a :
2. Tempat Tgl Lahir :
3. Pekerjaan :
4. No. KTP :
5. Alamat :

Bahwa nama tersebut diatas benar mempunyai Usaha :

Sejak tgl ………………………di jalan …………….. …Rt... . …../………

KelurahanPahandut P.Raya.

Demikian Surat Keterangan ini diberikan untuk dilanjutkan ke Kelurahan Pahandut.

Palangka Raya ,
KETUA RT. / RW.

____________________

SURAT KETERANGAN USAHA

Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua RT………./…………... Kelurahan Pahandut Kecamatan
Pahandut Kota Palangka Raya

1. N a m a :
2. Tempat Tgl Lahir :
3. Pekerjaan :
4. No. KTP :
5. Alamat :

Bahwa nama tersebut diatas benar mempunyai Usaha :

Sejak tgl ……………………di jalan……………………......RT…../……………… Kelurahan

Pahandut P.Raya.

Demikian Surat Keterangan ini diberikan untuk dilanjutkan ke Kelurahan Pahandut.

Palangka Raya ,
KETUA RT. RW.