RT : ………..

Kelurahan : Pahandut
Kecamatan : Pahandut.

SURAT KETERANGAN DOMISILI

No.

Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua RT………..Kelurahan Pahandut , Kecamatan

Pahandut, Kota Palangka Raya menerangkan bahwa ;

1. Nama Lengkap :
2. Jenis Kelamin : Laki – laki / Perempuan *).
3. Tempat, tanggal lahir :
4. Kewarganegaran : Indonesia.
5. Agama :
6. Status perkawinan :
7. Pekerjaan :
8. Pendidikan :
9. Alamat :
10. NIK :
11. Pengikut : Orang
12. Berdomisili di sini sejak Tanggal :
Jenis Kelamin Status
NO Nama TTL Keterangan
L/ P perkawinan

Demikian Surat Keterangan Domisili ini kami berikan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya
Palangka Raya, ………………

Ketua RW…… Ketua RT……………

… ……………… …… ………………..

Catatan :
Lampirkan Foto Kopy KTP, KK, Surat Nikah, Akta Kelahiran, Surat Pindah

*) Coret yang tidak perlu