Anda di halaman 1dari 1

KELURAHAN SUMUR PECUNG KECAMATAN SERANG

RUKUN WARGA (RW) 20


RUKUN TETANGGA (RT) 04
Sekretariat : Jln. Bandung Pos No. 16 RT/RW 04/20 Kel. Sumur Pecung Baru
No. 08176457642

SURAT PENGANTAR
Nomor:

Yang bertanda tangan di bawah ini ketua RT 04 RW 20 Kelurahan Sumur Pecung


Kecamatan Serang Kota serang dengan ini menerangkan :

1. Nama :
2. Tempat Tanggal lahir :
3. Jenis Kelamin :
4. Pekerjaan :
5. Warga Negara :
6. Agama :
7. Status Perkawinan :
8. Pendidikan :
9. Alamat :

Bahwa nama tersebut di atas betul penduduk warga kami dan bermaksud untuk
mengurus/membuat :

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Serang,
Ketua Rukun Warga 20 Ketua Rukun Tetangga 04

(AGUS ZAKNIKA, S.Pd M.Si) (USEP SAEFULLAH)

Anda mungkin juga menyukai