SURAT PENGANTAR
Nomor:
1. Nama :
2. Tempat Tanggal lahir :
3. Jenis Kelamin :
4. Pekerjaan :
5. Warga Negara :
6. Agama :
7. Status Perkawinan :
8. Pendidikan :
9. Alamat :
Bahwa nama tersebut di atas betul penduduk warga kami dan bermaksud untuk
mengurus/membuat :
Mengetahui, Serang,
Ketua Rukun Warga 20 Ketua Rukun Tetangga 04