SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA ORGANISASI / SKPD
ALAMAT LENGKAP SKPD

: DINAS PENDIDIKAN KECAMATAN

: , .

INSTANSI INDUK
BENDAHARA PENGELUARAN

: DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN .

: .
NIP

I.

DATA UMUM
1. Nama lengkap
2. N.I.P.
3. Nomor pegawai (Karpeg)
4. Tempat lahir
5. Tanggal lahir
6. Jenis Kelamin
7. Agama
8. Status perkawinan
9. Jumlah istri/suami
10. Jumlah anak tertanggung
11. Alamat lengkap

12. Nama istri/suami

:
:.
:
:
:
: Laki-laki / Perempuan.
:
: Duda / Janda / Kawin / Tidak Kawin.
:
orang.
:
orang.
: Jln.
RT/RW (RK)
:
Desa / Kelurahan
:
Kecamatan Pati.
Kabupaten /Kotamadya Pati.
:
:

II. DATA KEPAGAWAIAN

1. Status kepegawaian
: CPNS / PNS / Peg. Non Aktif / Tugas Belajar
.
Lainnya ...........................................................................................
2. T.M.T. Capeg
:
3. Masa kerja golongan
:
Tahun
Bulan
Masa kerja keseluruhan
:
Tahun
Bulan
4. Pangkat/golongan (ruang) :
5. T.M.T golongan (ruang)
:.
6. Digaji menurut (PP/SK)
: PP. No. 30 Tahun 2015 Gaji Pokok Rp.
7. Besarnya Penghasilan
: Rp.
8. Tunjangan Fungsional
: Rp.
9. Tunjangan Umum
: Rp.
10. TunjanganStruktural
: Rp.
Eselon
11. T.M.T. Jabatan
:
12. Tunjangan kompensasi kerja:
III. DATA LAIN-LAIN
1. Nomor Pokok WajibPajak
2. Bank
3. Nomor Rekening Bank
4. Jabatan Dalam Kedinasan
5. Tunjangan Daerah Terpencil

:
:
:
:
: Tidak / Mendapat

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu),saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.
Mengetahui/Mengesahkan :
Kepala Dinas Pendidikan Kecamatan

Pati,
Nopember 2015.
Pegawai yang bersangkutan

.
NIP.

NIP.

A.

PERKAWINAN SYAH DENGAN ISTRI/SUAMI

NO

NAMA
ISTRI/SUAMI

TEMPAT
LAHIR

TANGGAL
LAHIR

NIP/NIK

PEKERJAAN

TANGGAL
PERKAWINAN

ISTRI/SUAMI
KE

PENGHASILAN
PERBULAN

1.

B.

ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar dibawah ini, yaitu :
Anak Kandung (Ak) Anak Tiri (At) Anak Angkat (Aa) yang masihmenjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk Daftar Gaji
AnakKandung ( Ak) Anak Tiri (At) Anak Angkat (Aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk Daftar Gaji.

NO

C.

NAMA ANAK

TEMPAT

TANGGAL

STATUS

DARI

JENIS

DAPAT/

LAHIR

LAHIR

ANAK

ISTRI/
SUAMI KE

KELAMIN

TIDAK DAPAT
TUNJANGAN

SUDAH/BELUM
KAWIN

BEKERJA

MASIH/

PUTUSAN

TIDAK SEK
/KULISH

PENGADILAN
(KSUSUS Aa)

RIWAYAT KEPANGKATAN, GOLONGAN, RUANG PENGGAJIAN

NO

D.

PANGKAT

GOL RUANG
PENGGAJIAN

BERLAKU
TERHITUNG
MULAI
TANGGAL

GAJI
POKOK

SURAT KEPUTUSAN
PEJABAT

NOMOR

TANGGAL

PERATURAN
YANG
DIJADIKAN
DASAR

PENGALAMAN JABATAN / PEKERJAAN

NO

PENGALAMAN
BEKERJA

MULAI DAN
SELESAI

GOL. RUANG
PENGGAJIAN

GAJI POKOK
(Rp.)

PEJABAT

SURAT KEPUTUSAN
NOMOR

TANGGAL

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
NAMA ORGANISASI / SKPD
ALAMAT LENGKAP SKPD

: DINAS PENDIDIKAN KECAMATAN TRANGKIL

: JL. RAYA PATI-TAYU KM.12, KEC.TRANGKIL

INSTANSI INDUK
BENDAHARA PENGELUARAN

: DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN PATI

: PADMA WINARMI
NIP. 196302021993032003

IV. DATA UMUM

13. Nama lengkap
14. N.I.P.
15. Nomor pegawai (Karpeg)
16. Tempat lahir
17. Tanggal lahir
18. Jenis Kelamin
19. Agama
20. Status perkawinan
21. Jumlah istri/suami
22. Jumlah anak tertanggung
23. Alamat lengkap

24. Nama istri/suami

V. DATA KEPAGAWAIAN
9. Status kepegawaian
.
10. T.M.T. Capeg
:
11. Masa kerja golongan
Masa kerja keseluruhan
12. Pangkat/golongan (ruang)
13. T.M.T golongan (ruang)
14. Digaji menurut (PP/SK)
15. Besarnya Penghasilan
16. Tunjangan Fungsional
13. Tunjangan Umum
14. TunjanganStruktural
15. T.M.T. Jabatan
16. Tunjangan kompensasi kerja
VI. DATA LAIN-LAIN
6. Nomor Pokok WajibPajak
7. Bank
8. Nomor Rekening Bank
9. Jabatan Dalam Kedinasan
10. Tunjangan Daerah Terpencil

:
:.
:
:
:
: Laki-laki / Perempuan.
:
: Duda / Janda / Kawin / Tidak Kawin.
:
orang.
:
orang.
: Jln.
RT/RW (RK)
:
Desa / Kelurahan
:
Kecamatan Pati.
Kabupaten /Kotamadya Pati.
:
:
: CPNS / PNS / Peg. Non Aktif / Tugas Belajar
Lainnya ...........................................................................................
:
Tahun
Bulan
:
Tahun
Bulan
:
:.
: PP. No. 30 Tahun 2015 Gaji Pokok Rp.
: Rp.
: Rp.
: Rp.
: Rp.
Eselon
:
:
:
:
:
:
: Tidak / Mendapat

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu),saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.
Mengetahui/Mengesahkan :
Kepala Dinas Pendidikan Kecamatan .

Pati,
Nopember 2015.
Pegawai yang bersangkutan

NIP.

NIP.

E.

PERKAWINAN SYAH DENGAN ISTRI/SUAMI

NO

NAMA
ISTRI/SUAMI

TEMPAT
LAHIR

TANGGAL
LAHIR

NIP/NIK

PEKERJAAN

TANGGAL
PERKAWINAN

ISTRI/SUAMI
KE

PENGHASILAN
PERBULAN

1.

F.

ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar dibawah ini, yaitu :
Anak Kandung (Ak) Anak Tiri (At) Anak Angkat (Aa) yang masihmenjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk Daftar Gaji
AnakKandung ( Ak) Anak Tiri (At) Anak Angkat (Aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk Daftar Gaji.

NO

G.

NAMA ANAK

TEMPAT

TANGGAL

STATUS

DARI

JENIS

DAPAT/

LAHIR

LAHIR

ANAK

ISTRI/
SUAMI KE

KELAMIN

TIDAK DAPAT
TUNJANGAN

SUDAH/BELUM
KAWIN

BEKERJA

MASIH/

PUTUSAN

TIDAK SEK
/KULISH

PENGADILAN
(KSUSUS Aa)

RIWAYAT KEPANGKATAN, GOLONGAN, RUANG PENGGAJIAN

NO

H.

PANGKAT

GOL RUANG
PENGGAJIAN

BERLAKU
TERHITUNG
MULAI
TANGGAL

GAJI
POKOK

SURAT KEPUTUSAN
PEJABAT

NOMOR

TANGGAL

PERATURAN
YANG
DIJADIKAN
DASAR

PENGALAMAN JABATAN / PEKERJAAN

NO

PENGALAMAN
BEKERJA

MULAI DAN
SELESAI

GOL. RUANG
PENGGAJIAN

GAJI POKOK
(Rp.)

PEJABAT

SURAT KEPUTUSAN
NOMOR

TANGGAL