Model KP.

4
SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap / N I P :

2. Tempat / Tanggal Lahir :

3. Jenis Kelamin : PRIA WANITA

4. Agama : ISLAM KRISTEN PROTESTAN KATHOLIK

HINDU / KAHARINGAN BUDHA LAINNYA :
………………………………………………………………………………………
5. Status Perkawinan : KAWIN TIDAK KAWIN JANDA DUDA

6. Status Kepegawaian : PNS CPNS PPPK

7. - Jabatan Struktural (Kalau Ada) :

- Jabatan Fungsional (Kalau Ada) :
- Pangkat / Golongan :

8. Instansi Dep./Lembaga/Unit Kerja :

9. Masa Kerja : …….. Tahun ……. Bulan

10. Gaji Pokok :

11. Alamat / Tempat Tinggal :

12. Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : -

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : -
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. -/ Sebulan
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. -/ Sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sbb :
Tanggal Keterangan
Nama
Pekerjaan / (SUAMI, ISTERI,
No. Istri/suami/anak Kelahiran
Perkawinan Sekolah ANAK KANDUNG,
Tanggungan (Tgl.Bln/Thn)
TIRI, ANGKAT)
1.

2.

3.

4.

d. Jumlah anak yang menjadi tanggungan sebanyak ……….. (…………) orang, dan yang tidak
menjadi tanggungan dalam daftar gaji sebanyak ………. (………….) orang.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu),
saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

……………………, ……………………………….

MENGETAHUI :
Atasan Langsung, Yang Menerangkan,

………………………………. ………………………………
NIP. NIP.
Catatan :
1. Point c di isi berdasarkan hanya data Nama Suami/Istri dan Anak yang akan masuk ke dalam tanggungan PNS yang bersangkutan.
2. Point d di isi berdasarkan jumlah anak secara keseluruhan termasuk yang tidak ditanggung.
 KARTU SUSUNAN KELUARGA
1. PNS ATAU CPNS YANG MEMPUNYAI TANGGUNGAN KELUARGA :
NAMA :
NIP :
PANGKAT / GOLONGAN :
INSTANSI / UNIT KERJA :

Pas photo ukuran

4x6

2. PNS ATAU CPNS YANG MEMPUNYAI TANGGUNGAN KELUARGA :

NAMA : ………………………………………………………
NIP : ………………………………………………………
PANGKAT / GOLONGAN : ………………………………………………………
INSTANSI / UNIT KERJA : ………………………………………………………

Pas photo ukuran

4x6

3. PNS ATAU CPNS YANG MEMPUNYAI TANGGUNGAN KELUARGA :

NAMA :
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : PANGKAT / GOLONGAN :
………………………………………………………
INSTANSI / UNIT KERJA : ………………………………………………………

Pas photo ukuran

4x6

4. PNS ATAU CPNS YANG MEMPUNYAI TANGGUNGAN KELUARGA :

NAMA :
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : PANGKAT / GOLONGAN :
………………………………………………………
INSTANSI / UNIT KERJA : ………………………………………………………

Pas photo ukuran

4x6
 PERSYARATAN YANG DILAMPIRKAN :

1. FOTOCOPY KARTU KELUARGA

2. FOTOCOPY AKTA PERKAWINAN & BUKU NIKAH

3. FOTOCOPY AKTE KELAHIRAN SUAMI & ANAK YANG INGIN DIMASUKAN KEDALAM
DAFTAR GAJI

4. KTP PNS YANG BERSANGKUTAN & SUAMI

5. SURAT KETERANGAN / AKTA PERCERAIAN ATAU KEMATIAN BAGI TANGGUNGAN PNS

YANG SUDAH MENINGGAL DUNIA ATAU BERCERAI

6. ANAK YG TERTANGGUNG PADA DAFTAR GAJI USIA 21-25 TAHUN APABILA MASIH
MELANJUTKAN PENDIDIKAN/KULIAH WAJIB MELAMPIRKAN SURAT KETERANGAN AKTIF
KULIAH DARI UNIVERSITAS/FAKULTASNYA SETIAP TAHUN.