SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPAT PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ……………….
2. Tempat Tanggal Lahir : ……………….
3. Jenis Kelamin : ……………….
4. Agama : ……………….
5. Status Kepegawaian : ……………….
6. Jabatan Struktural/ Fungsional : ……………….
7. Pangkat / Gol Ruang Gaji : ……………….
8. Pada Instansi Dep / Lembaga : Dinas PKKO Kabupaten Sabu Raijua
9. Masa Kerja Golongan : .. Tahun .. Bulan
Masa Kerja Tambahan : Tahun Bulan
Masa Kerja Keseluruhan : .. Tahun .. Bulan
10. Digaji menurut : PP No. 15 Tahun 2019 dengan gaji pokok Rp. ……………….
11. Alamat / Tempat Tinggal : Menia, Kec. Sabu Barat
12. Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping Jabatan Utama tersebut bekerja sebagai :
Dengan mendapat penghasilan sebesar : Rp. - Sebulan
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda : Rp. - Sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

No Nama Suami / Istri Tanggal Pekerjaan Keterangan

Kelahiran Pernikahan ( AK /
AT )

d. Jumlah anak seluruhnya : .. (..) 0rang (yang menjadi tanggung jawab yang tidak masuk
dalam daftar gaji).
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu) saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi
hak saya.

Mengetahui
Kepala Sekolah, Seba, ……………….
Yang Menerangkan

………………. ……………….
………………. NIP. ……………….
NIP. ……………….