SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : …………………………………….
2. NIP : …………………………
3. Tempat/Tgl Lahir : …………………………………………………..
4. Jenis Kelamin : …………………………………..
5. Agama : …………………………………..
6. Kebangsaan : …………………………………..
7. Status Kepegawaian : …………………………………..
8. Pangkat, Golongan ruang gaji : …………………………………..
9. Jabatan Struktural/Fungsional : …………………………………..
10. Pada Instansi,Dep/Lembaga :
………………………………………………………………………
11. – Masa Kerja Golongan : …….. Tahun ……. Bulan
_ Masa Kerja Tambahan : …….. Tahun ……. Bulan
_ Masa Kerja Seluruhnya : …….. Tahun ……. Bulan
12. Digaji Menurut : ……………………………dengan gaji pokok Rp.
TMT ………………………………...
13. Alamat /Tempat Tinggal :
…………………………………………………...............................

………………………………………………………………………
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping Jabatan Utama tersebut, bekerja pula sebagai :
……………………………………………
Dengan mendapat penghasilan sebesar :
Rp………………………………….sebulan
b. Mempunyai Pensiun / (Pensiun Janda/Duda) :
Rp………………………………….sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut

Tanggal Penghasilan
Nama Istri/Suami,
No Kelahiran Pekerjaan sebulan Keterangan
Anak,Tanggungan Perkawinan
(umur) (Rp)

4
5

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini yaitu :

1. ANAK KANDUNG (AK), ANAK TIRI (AT), dan ANAK ANGKAT (AA) yang masih menjadi
tanggungan, belum mempunyai pekerjaan dan masuk dalam daftar gaji.
2. ANAK KANDUNG (AK), ANAK TIRI (AT), dan ANAK ANGKAT (AA) yang masih menjadi
tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya : ………… orang (Yang menjadi tanggungan termasuk
yang tidak masuk dalam daftar gaji).
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku,dan
bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya
bukan menjadi hak saya.

Mengetahui, Airmadidi, ………………………………20

Kepala YANG MENERANGKAN

(……………………………………….) (…………………………………………….)

NIP. NIP.