Form model D.

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : ………………………………………………………………

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : ………………………………………………………………
INSTANSI INDUK *) : ……………………………………………………………………... …..
BENDAHARA GAJI : ………………………………………………………………
NIP : ………………………………………………………………

I. DATA PEGAWAI :

1. Nama Lengkap : ………………………………………………………………

2. N.I.P
3. Pangkat / Golongan ( ruang )
4. T.M.T Golongan ( ruang )
5. Tempat / Tanggal Lahir
6. Jenis Kelamin **)
7. Agama / Kebangsaan
8. Alamat Lengkap
9. T.M.T. Capeg
10. Jenis Kepegawaian **)
11. Status Kepegawaian **)
12. Digaji menurut ( PP / SK )
13. Besarnya Penghasilan
14. Jabatan Struktural / Fungsional
15. Jumlah Keluarga Tertanggung
16. SK Terakhir yang dimiliki
17. Masa Kerja Golongan
18. Masa Kerja Keseluruhan
: ………………………………………………………………
: ………………………/…..…………………………………
: ………………………………………………………………
: ……………………/...………………………………………
: ………………………………………………………………
: ……………. / ………………………………………………
: ………………………………………………………………
RT. …. / RW. ….
Desa (Kelurahan) : ……………………………...
Kecamatan : ……………………………...
Kabupaten : ……………………………...
: ………………………………………………………………
: ……………………………………………………
: ………………………………………………………………
: No. 15 Tahun 2019, Gaji Pokok Rp. ……………
: Rp. ……………..
( ………………………………………………………………)
: ………………………………………………………………
: … ( …... ) Orang
: …………………………… TMT : ………………..
: … tahun … bulan
: … tahun … bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( Palsu ), saya bersedia
dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua
uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mungkid, … Juni…….
Mengetahui / Mengesahkan
Kepala Instansi Pegawai yang bersangkutan,

…………………………… ……………………………
NIP. ………………………. NIP. ………………………
 DATA KELUARGA ( YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI )

A. KAWIN SYAH DENGAN ISTERI / SUAMI

NO. NAMA ISTERI / SUAMI TEMPAT LAHIR TANGGAL NIP / NIK PEKERJAAN TANGGAL ISTRI / PENGHASILAN
LAHIR PERKAWINAN SUAMI PER
KE BULAN
1 ADE BAMBANG BOYOLALI 16 Desember - Wiraswasta 19 Juni 2011 1 -
APRIANSYAH 1969

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di bawah ini, yaitu :

Anak Kandung ( ak ) Anak tiri ( at ) Anak angkat ( aa ) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar Gaji.
Anak Kandung ( ak ) Anak tiri ( at ) Anak angkat ( aa ) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji.

TEMPAT LAHIR TANGGAL Status Dari Jenis Dapat/ SUDAH / BELUM MASIH / PUTUSAN
NO. Nama Anak LAHIR Anak Suami/ Kel. tdk dapat KAWIN BELUM TIDAK PENGADILAN
Isteri tunj. SEK/KUL (KHUSUS aa)
ke
1 MUTIARA HATI MAGELANG 03 April AK 1 P - √ Tidak Sekolah -
2017

NO. NPWP : ……………………

NO. TELP/HP : ……………………
Catatan :
1. Anak yang berusia 21 tahun sampai 25 tahun untuk mendapatkan tunjangan harus melampirkan Surat Keterangan Kuliah
2. Anak yang sekolah / kuliah ikatan dinas tidak mendapatkan tunjangan anak