Formulir Pendaftaran

REKRUITMEN TENAGA FASILITATOR LAPANGAN (TFL) / KOORDINATOR

FASILITATOR (KORFAS) BSPS. RUSWA. SNVT. PENYEDIAAN PERUMAHAN
PROVINSI SULAWESI TENGGARA. TA. 2018

DATA UMUM

Nama : ……………………………………………

Jenis Kelamin : ……………………………………………

Tempat/tanggal Lahir : ……………………………………………

Alamat : ……………………………………………

Alamat tempat domisili : ……………………………………………

HP / E-mail : ……………………………………………

No. HP / E-mail : ……………………………………………

Status : ……………………………………………

DATA PENDIDIKAN

Pendidikan Terakhir : ……………………………………………

Asal Sekolah/institusi : ……………………………………………

Jurusan/bidang : ……………………………………………

Tahun Lulus : ……………………………………………

No. ijazah : ……………………………………………

FORMAT YANG DILAMAR : ……………………………………………

LOKASI YANG DILAMAR : ……………………………………………

PENGALAMAN SEBAGAI FASILITATOR :

1. ……………………………………………
2. …………………………………………………….
3. …………………………………………………….

…………., …….. November 2019

………………………………………
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini,

Nama : ……………………………………………

Tempat dan Tanggal lahir : ……………………………………………

Pendidikan : ……………………………………………

Alamat : ……………………………………………

Telephone/HP : ……………………………………………

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa apabila saya diangkat menjadi Tenaga
Fasilitator Lapangan saya bersedia ditempatkan diseluruh kabupaten/kota se Sulawesi Tenggara.
Apabila dikemudian hari saya ingkar dengan pernyataan ini, maka saya bersedia diberhentikan
dengan tidak hormat.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh kesadaran, tanpa ada
paksaan dari pihak manapun, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

…………., …….. November 2019

………………………………………
 SURAT PERNYATAAN

KEBENARAN DOKUMEN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………

Jenis Kelamin : ……………………………………………

Tempat/tanggal Lahir : ……………………………………………

Dengan ini menyatakan, bahwa dokumen administrasi yang saya serahkan sebagai prasyarat
kelengkapan administrasi berkas/usulan calon TFL adalah benar adanya.

Demikian pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………., …….. November 2019

………………………………………
 KABUPATEN MUNA

SURAT PERNYATAAN MINAT MENJADI FASILITATOR/KORFAS TA. 2018

Dengan hormat,

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………

Jenis Kelamin : ……………………………………………

Tempat/tanggal Lahir : ……………………………………………

Alamat : ……………………………………………

HP/E-mail : ……………………………………………

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Saya berminat dan akan bersungguh-sungguh menjadi TFL pada program BSPS Ruswa
2018 di kabupaten Muna Barat
2. Saya bukan ASN ( Aparatur Sipil Negara), PHL/Honorer dan atau tidak sedang terikat
dengan institusi Dinas manapun Kementerian.
3. Saya tidak sedang terlibat pada pendampingan program pemberdayaan masyarakat
lainnya.
4. Saya bersedia melaksanakan tugas dan tanggung jawab yang dibebankan sesuai dengan
kontrak kerja secara penuh.
5. Saya bersedia di evaluasi atas kinerja dan tanggung jawab, serta bersedia menerima
sangsi dari PPK.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa intervensi/paksaan dari unsur
lain.

Muna 08 November 2019

Yang Menyatakan

………………………………………
 Muna 08 November 2019
Nomor :
Lampiran : 12 lembar
Perihal : Surat Permohonan Bekerja

Kepada Yth.
Bapak/Ibu Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
Rumah Swadaya SNVT
Provinsi Sulawesi Tenggara
di-
Kendari
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ……………………………………………
Tempat/tanggal Lahir : ……………………………………………
Alamat : ……………………………………………
Alamat tempat domisili : ……………………………………………
HP / E-mail : ……………………………………………
No. HP : ……………………………………………
Dengan ini saya mengajukan surat permohonan bekerja menjadi Tenaga Fasilitator Lapangan
(TFL) pada program BSPS SNVT Penyedia Perumahan Provinsi Sulawesi Tenggara. Adapun
sebagai bahan pertimbangan Bapak/Ibu Pejabat Pembuat Komitmen (PPK), maka saya
lampirkan beberapa syarat sebagai berikut :

1. Formulir Pendaftaran
2. Surat lamaran yang ditujukan kepada “PPK RUSWA, SNVT, PENYEDIAAN
PERUMAHAN PROV. SULTRA T.A. 2018
3. Curriculum vitae (CV)
4. Pas Foto 4x6 : 2 lembar
5. Fc. Ijazah terakhir dan Transkip Nilai
6. Fc. Surat Pengalaman Kerja
7. Fc. SKCK
8. Surat minat menjadi TFL dilokasi Kabupaten yang di inginkan
9. Fc. KTP
10. Surat Pernyataan siap ditempatkan dimana saja di wilayah Provinsi Sulawesi Tenggara
11. Surat keterangan berbadan sehat

Demikian surat permohonan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, besar harapan saya untuk
dapat diterima sebagai Tenaga Fasilitator Lapangan (TFL) oleh Bapak/ibu Pejabat Pembuat
Komitmen (PPK) Rumah Swadaya SNVT Penyedia Perumahan Prov. Sultra. Atas perhatiaanya
saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,
Pemohon

………………………………………